A nurse is caring for a client who experienced an acute ischemic stroke 6 hours ago and is receiving tissue plasminogen activator (tPA). Which assessment finding requires the nurse's immediate intervention?

New onset of severe headache with nausea and vomiting indicates potential intracranial hemorrhage, a life-threatening complication of tPA requiring immediate intervention. Other findings (e.g., hypertension, facial drooping, dysphagia) are concerning but not immediate emergencies.

看護学のコア解説 この問題は、急性虚血性脳卒中 (Acute ischemic stroke)の治療薬である組織プラスミノーゲン活性化因子 (tPA: tissue plasminogen activator)投与中に、最も優先度の高い合併症のアセスメント (Complication assessment)を問うています。tPAは血栓を溶解する強力な薬剤ですが、最も重大な副作用はここがポイント！ 頭蓋内出血 (Intracranial hemorrhage)です。これを早期に発見し、直ちに対応することが看護師の重要な役割です。 重要概念の分析 (Key Concept) tPAは、脳血管に詰まった血栓を溶かすことで血流を再開させる薬です。しかし、血管が脆弱な部分や梗塞部位で出血を引き起こすリスクがあります。投与中および投与後24時間は、出血徴候のモニタリング (Monitoring for signs of bleeding)が最優先の看護ケアとなります。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解である「② 新たに出現した激しい頭痛と悪心・嘔吐」は、頭蓋内出血の典型的な症状です。頭蓋内圧の急激な上昇により、激しい頭痛や嘔吐が生じます。これは緊急事態であり、直ちに医師に報告し、投薬の中止やCTスキャンなどの検査を要します。他の症状よりも優先して対応すべき所見です。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ ①の「血圧160/90 mmHg」は、脳卒中患者では管理目標を超えることがありますが、tPA投与中の緊急介入を要するほどの高血圧ではありません（ただし、プロトコルに従った降圧は必要です）。
③の「患側の軽度の顔面下垂」は、脳卒中そのものの症状であり、tPA投与の目的である神経症状の改善が不十分である可能性はありますが、緊急の合併症を示すものではありません。
④の「薄い液体の嚥下困難」は、嚥下障害 (Dysphagia)を示し、誤嚥性肺炎のリスクがあるため重要です。しかし、これは脳卒中の後遺症としてよく見られる症状であり、tPA投与に特異的な緊急合併症ではありません。安全な食事形態の調整など、計画的な対応が求められます。 関連概念の整理 (Related Concepts) tPA投与中の看護師の役割は、出血徴候の監視に加え、神経学的観察 (Neurological assessment)を頻回に行うことです。具体的には、グラスゴー・コーマ・スケール (GCS: Glasgow Coma Scale)、瞳孔観察、麻痺の程度の変化などをチェックします。また、血圧管理も重要で、投与中は厳格な血圧コントロールが指示されます。
概念のまとめ ・tPAの最大のリスクは「頭蓋内出血」。
・その兆候は「激しい頭痛、悪心・嘔吐、意識レベルの低下、神経症状の悪化」。
・これらの兆候は「直ちに」医師に報告し、対応する。
一目で比較！

観察項目	緊急性	理由と対応
新規の激しい頭痛・嘔吐	緊急度高	頭蓋内出血の疑い。直ちに医師報告、tPA中止の可能性、CT検査。
血圧上昇 (例 160/90)	中	プロトコルに基づく降圧薬投与が必要。継続的モニタリング。
既存の神経症状（顔面下垂など）	低	経過観察。tPAの効果判定の一要素。
嚥下困難	中〜低	誤嚥予防のための看護計画立案。緊急処置ではない。

解剖生理と薬理のポイント ・tPA：体内で作られるプラスミノーゲン (Plasminogen)を活性化し、プラスミン (Plasmin)に変える。プラスミンは血栓の主成分であるフィブリン (Fibrin)を分解する。
・問題点：血栓だけでなく、止血に必要な正常なフィブリンも分解する可能性があり、全身の出血傾向を招く。
暗記のコツとゴロ合わせ 「tPAで頭が痛い！緊急コール！」
→ tPA投与中に「頭痛（と嘔吐）」が出たら、それは出血のサイン。緊急対応が必要だと覚えましょう。
国試頻出ポイント tPAの適応（発症後〜時間以内か）、禁忌（直近の大手術、出血性疾患など）、そして最も重要な「合併症とその看護観察ポイント」は超頻出です。症状から合併症を推測する問題や、観察項目の優先順位を問う問題として出題されます。
国試出題パターンの変化に注意！ 単に「tPAの副作用は？」と問うのではなく、今回のように「どのアセスメント所見が最も緊急的か？」という形で、臨床判断力を試す出題が増えています。単なる知識の暗記ではなく、患者の安全を守るための優先順位付けができるかが問われています。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 脳卒中センターの急性期病棟。発症後4時間で来院した左中大脳動脈領域の脳梗塞疑いの患者に、tPA静注が開始されました。投与開始から30分後、患者が「頭が割れるように痛い」と訴え、その後嘔吐しました。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 直ちのアセスメント：意識レベル（GCS）、瞳孔、バイタルサイン（特に血圧）、麻痺の有無と程度を迅速に評価。患者の訴えを具体的に聴取。 2. 医師への緊急報告：「tPA投与中、新規の激しい頭痛と嘔吐が出現。現在意識レベルは○○、血圧は○○です」と、状況、観察データ、投与中の薬剤を明確に伝える。 3. 安全確保：嘔吐による誤嚥を防ぐため、体位を側臥位にする。必要に応じて気道確保の準備。 4. 指示待機と実施：医師の指示により、tPAの投与を中止。頭部CT検査への準備を支援。出血が確認された場合、止血剤の投与や外科的処置に備える。 患者の安全と注意事項 (Precautions) ・tPA投与中は、静脈穿刺部、穿刺部位、歯肉出血、血尿、血便など、全身の出血徴候にも注意を払います。
・血圧管理は極めて重要です。プロトコルにより上限が設定されており（例：収縮期血圧185mmHg未満）、それを超える場合は速やかな降圧処置が必要です。
・投与開始後24時間は、ベッド上安静とし、不用意な体位変換や採血、挿管などの侵襲的処置を避けます。
看護処置と与薬フロー 1. 投与前：禁忌事項の確認（出血歴、手術歴など）、同意書の確認、体重測定（用量計算のため）。 2. 投与中：専用のラインを使用。他の薬剤との混合は禁忌。厳密な滴下速度管理。5-15分毎の神経学的観察とバイタルサイン測定。 3. 投与後24時間：継続的な神経学的観察と出血徴候のモニタリング。
先輩看護師からの一言 「tPAは『時間との戦い』の薬です。適切に使えば後遺症を大きく減らせる可能性がある一方で、看護師の鋭い観察が命を守ります。『いつもと違う頭痛』という患者さんの訴えを、『脳梗塞の痛みかな？』と軽く流さず、『これは出血のサインかもしれない』と常に警戒する姿勢がプロの看護師です。国家試験でも、この『緊急性の判断』が問われるのは、まさに臨床で求められる核心的な能力だからですよ！」