A nurse is caring for a client who experienced an acute ischemic stroke 6 hours ago and is receiving tissue plasminogen activator (tPA). Which assessment finding requires the nurse's immediate attention?

New onset of severe headache with nausea and vomiting indicates potential intracranial hemorrhage, a life-threatening complication of tPA requiring immediate intervention. Other findings (hypertension, facial drooping, dysphagia) are expected or less urgent in this context.

看護学のコア解説 この問題は、急性虚血性脳卒中 (Acute ischemic stroke)の治療薬である組織プラスミノゲン活性化因子 (tPA: tissue plasminogen activator)投与中に、最も危険な合併症を早期に発見するための神経学的アセスメント (Neurological assessment)の優先順位を問うています。

重要概念の分析 (Key Concept)
tPAは血栓を溶解する強力な薬剤ですが、最も重大な副作用は頭蓋内出血 (Intracranial hemorrhage)です。投与中および投与後は、出血の兆候を常にモニタリングすることが看護師の最も重要な役割の一つです。問題文の「6時間前」という時間設定は、tPA投与の適応となる時間枠（通常発症後4.5時間以内）を考慮した上で、投与直後の危険な合併症が生じうるタイミングであることを示しています。

正解の根拠 (Answer Rationale)
ここがポイント！ 選択肢②の「新たに出現した激しい頭痛と悪心・嘔吐」は、頭蓋内圧亢進 (Increased intracranial pressure, ICP)の典型的な症状であり、tPAによる頭蓋内出血を強く示唆する所見です。これは混同注意！ 脳卒中そのものの症状ではなく、治療による新たな合併症の兆候です。このような変化は、グラスゴー・コーマ・スケール (Glasgow Coma Scale, GCS)の低下、瞳孔不同、片麻痺の増悪などと並んで、神経学的緊急事態 (Neurological emergency)とみなされ、直ちに医師への報告とCTスキャンなどの検査が必要です。

誤答の分析 (Distractor Analysis)
① 血圧 160/90 mmHg：急性期脳卒中では、脳の灌流を維持するために血圧はある程度上昇していることが多く、tPA投与中の管理目標血圧（例：収縮期血圧

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario)
脳卒中センターの急性期病棟。発症後3時間で来院し、tPA静注療法が開始された68歳男性患者。投与開始から2時間後、突然「頭が割れるように痛い」と訴え、その後嘔吐しました。意識はややもうろうとしています。

看護介入戦略 (Nursing Intervention)
1. 即時アセスメント：グラスゴー・コーマ・スケール (GCS)、瞳孔所見（大きさ、対光反射）、片麻痺の程度、バイタルサイン（特に血圧）を迅速に評価します。
2. 医師への緊急報告：評価した客観的データ（「新規の激しい頭痛と嘔吐、GCSが14から11に低下」など）を簡潔に伝えます。
3. 安全確保と検査準備：患者を安静に保ち、誤嚥防止のため側臥位にします。医師の指示でtPA投与を中止し、緊急頭部CT検査への準備を支援します。
4. 継続的モニタリング：神経学的所見とバイタルサインを5〜15分毎など頻回に観察し、変化があれば随時報告します。

患者の安全と注意事項 (Precautions)
・tPA投与中・投与後24時間は、原則として侵襲的処置（筋肉注射、動脈穿刺、経鼻胃管挿入など）は禁忌です。静脈ラインは確実に確保されたものを使用します。
・血圧管理は厳重に行い、目標値を超える場合は降圧剤の使用が指示されます。
・患者家族には、治療のリスクと、異常症状を見逃さないことの重要性を説明しておきます。 看護処置と与薬フロー tPA投与中の看護観察チェックリスト
・投与15分毎：血圧、神経学的所見（GCS、瞳孔、麻痺）
・投与後2時間：15分毎の観察を継続
・投与後24時間：30分〜1時間毎の神経学的観察、厳重な血圧管理
・常時観察：頭痛、嘔吐、新たな疼痛・腫脹（出血徴候）の有無 先輩看護師からの一言 「tPAは『時間との戦い』の治療です。投与が成功すれば後遺症を大きく減らせる可能性がある一方で、合併症のリスクも伴います。私たち看護師は、この繊細な治療の『番人』です。薬剤を滴下するだけでなく、患者さんのほんのわずかな表情の変化、訴えのトーン、バイタルの微妙な変動にまで注意を払い、『何かおかしい』という直感を大切にしてください。それが、重大な合併症から患者さんの命を守る最初の一歩になります。」