A nurse is caring for a client receiving alteplase (tPA) therapy for an acute ischemic stroke. Which assessment finding requires the nurse's immediate attention and intervention?

New onset severe headache with nausea/vomiting may indicate intracranial hemorrhage, a life-threatening complication of tPA therapy. Other findings (BP 160/90, pre-existing slurred speech, mild fever) require monitoring but are not immediate emergencies.

看護学のコア解説 この問題は、急性期脳梗塞 (Acute ischemic stroke)の治療としてアルテプラーゼ (Alteplase, tPA)を投与中の患者のフィジカルアセスメント (Physical assessment)において、最も緊急性の高い合併症を早期に発見する能力を問うています。tPAは血栓溶解薬であり、最も重大な副作用は頭蓋内出血 (Intracranial hemorrhage)です。 重要概念の分析 (Key Concept) ここがポイント！ tPA療法の看護管理で最も重要なのは、出血性合併症の早期発見と予防です。特に頭蓋内出血は生命に関わるため、その初期症状（突然の激しい頭痛、嘔気・嘔吐、意識レベルの変化、神経症状の悪化など）を熟知しておく必要があります。 正解の根拠 (Answer Rationale) 選択肢①「新たに出現した激しい頭痛と嘔気・嘔吐」は、頭蓋内出血 (Intracranial hemorrhage)の典型的な初期症状です。tPA投与中にこの症状が出現した場合、薬剤の副作用による出血の可能性が非常に高く、直ちに医師に報告し、投与を中止するなどの緊急対応が必要です。これが「直ちに注意と介入を必要とする」最も重要な所見です。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢は、緊急性の度合いが①とは異なります。
② 血圧160/90 mmHg：脳梗塞急性期では、脳の自己調節能が障害されているため、ある程度の高血圧は脳灌流を維持するために許容されることがあります。ガイドラインでは、tPA投与中・投与後24時間は収縮期血圧185 mmHg以下、拡張期血圧110 mmHg以下に管理することが推奨されており、160/90 mmHgはこの範囲内であることが多く、継続的なモニタリングは必要ですが、直ちに介入を要する緊急事態とは限りません。
③ 入院時から存在する軽度の構音障害：これは脳梗塞自体の症状であり、tPA投与による新たな合併症を示すものではありません。経過観察の対象です。
④ 体温37.9°C：軽度の発熱は感染や中枢性発熱など様々な原因で起こり得ます。脳梗塞患者では発熱が神経予後を悪化させるため管理は重要ですが、tPAの直接的な合併症を示唆する所見ではなく、緊急度は①よりも低いです。 関連概念の整理 (Related Concepts) tPA投与には厳格な適応基準（発症から4.5時間以内など）と禁忌（活動性出血、最近の大手術、重症高血圧など）があります。看護師は投与前のチェックリスト確認、投与中の厳重なバイタルサイン（特に血圧）モニタリング、投与後の神経学的観察を徹底する必要があります。
概念のまとめ ・tPAの最大のリスクは頭蓋内出血。 ・その初期症状は「突然の激しい頭痛」「嘔気・嘔吐」「意識レベル低下」「新規/悪化する神経症状」。 ・血圧管理は極めて重要だが、ガイドラインに基づいた閾値を理解する。
一目で比較！

アセスメント所見	緊急性	理由と対応
新規の激しい頭痛+嘔吐	緊急 (Immediate)	頭蓋内出血疑い。直ちに医師報告、tPA中止準備、CT検査。
血圧160/90 mmHg	経過観察 (Monitoring)	ガイドライン範囲内の可能性大。継続的モニタリングと医師への定時報告。
入院時からの構音障害	経過観察 (Monitoring)	原疾患の症状。悪化がないか観察。
体温37.9°C	対応必要 (Requires Action)	感染精査・解熱対策は必要だが、tPA直接の合併症ではない。

解剖生理と薬理のポイント ・tPA (組織プラスミノゲン活性化因子)：血管内皮細胞から分泌される生理的酵素の遺伝子組換え製剤。血栓中に取り込まれたプラスミノゲン (Plasminogen)を選択的に活性化し、プラスミン (Plasmin)を生成させて血栓を溶解する。ここがポイント！ 出血部位のプラスミノゲンも活性化するため、全身性の出血傾向（特に頭蓋内）という副作用が生じる。
暗記のコツとゴロ合わせ tPAの重大副作用「頭蓋内出血」の症状は「頭痛でゲッソリ」で覚えよう！ ・頭痛（激しい） ・ゲ（劇的な神経症状悪化） ・ソ（嘔吐） ・リ（意識レベル低下）
国試頻出ポイント tPA関連の問題では、「最も緊急な対応を要するのはどれか」「看護師が直ちに実施すべきことはどれか」という形で、頭蓋内出血の症状の鑑別と血圧管理の数値が頻出します。症状の中でも「新規出現」というキーワードに注目しましょう。
国試出題パターンの変化に注意！ 同じtPA療法でも、症状の鑑別（本問）から、投与前のチェック項目（禁忌の確認）、投与中のモニタリング頻度（血圧は15分ごとなど）、患者・家族への説明内容など、様々な角度から出題されます。病態生理（血栓溶解と出血リスク）を軸に、看護過程の各段階（アセスメント→計画→実施→評価）で何が求められるかを総合的に学習することが大切です。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 脳卒中センターに、発症後2時間で来院した68歳男性。NIHSS（脳卒中スケール）スコア10でtPA静注療法の適応となり、投与開始から30分が経過しました。あなたがバイタルサイン測定と神経学的観察のためにベッドサイドに行くと、患者が「突然、今までにないくらい頭が割れるように痛い」と訴え、むせ返るように嘔吐しました。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 直ちに安全を確保：患者の頭部を横向きにし、気道確保と誤嚥防止。 2. 緊急連絡と投与中止：ナースコールで助けを呼び、tPAの点滴を直ちに停止。点滴ラインは生食でキープ。 3. 迅速なアセスメントと報告：意識レベル（JCS (Japan Coma Scale)やGCS (Glasgow Coma Scale)）、瞳孔所見、バイタルサインを迅速に評価し、医師に直ちに状況を報告。「tPA投与中患者、新規の激烈な頭痛と嘔吐出現。意識レベルは…」と簡潔に。 4. 医師の指示待機と準備：緊急頭部CT検査の指示が出るため、検査への移送準備を行う。同時に、止血剤（例：トラネキサム酸）の準備も行う。 5. 家族への説明：状況を落ち着いて伝え、今から行う対応を説明する。 患者の安全と注意事項 (Precautions) ・tPA投与中は、24時間は静脈穿刺や動脈穿刺、 intramuscular injection (筋肉内注射)、経鼻胃管挿入など侵襲的処置を極力避ける。 ・血圧モニタリングは最初の2時間は15分毎、その後6時間は30分毎、その後24時間は1時間毎など、施設のプロトコールに従って厳密に行う。 ・神経学的観察（意識レベル、瞳孔、麻痺、言語）は頻回に行い、「ベースラインからの変化」に常に注意を払う。
看護処置与薬フロー tPA投与中の看護モニタリングフロー（例）
1. 投与前：禁忌事項の最終確認、同意書の確認。
2. 投与開始〜終了（1時間）：血圧は15分毎、神経学的所見は15分毎に観察。頭痛や嘔吐などの新規症状に注意。
3. 投与終了後24時間：血圧は30分〜1時間毎、神経学的所見は1時間毎に観察。安静保持。
4. 24時間後：頭部CTで出血が確認されなければ、経口抗血小板薬など次の治療へ移行。
先輩看護師からの一言 「tPAは“時間との戦い”の薬です。適切に使えば後遺症を大きく軽減できる可能性がある一方で、重大なリスクも伴います。私たち看護師は、この“光と影”の両方を理解した上で、最も鋭い観察眼を持って患者さんに寄り添う必要があります。『いつもと違う頭痛』という患者さんの訴えを、『大したことないだろう』と流さず、『これは重大なサインかもしれない』と即座に結びつける臨床直感が、命を救います。国試でこの問題を解くときも、ぜひその現場の緊張感を想像しながら学んでくださいね！」