看護学のコア解説
この問題は、
急性虚血性脳梗塞 (Acute ischemic stroke)の急性期に
組織プラスミノーゲン活性化因子 (tPA)を投与中の患者に対する、
最優先の看護介入を問うています。tPAは「血栓溶解薬」であり、血管を詰まらせた血栓を溶かすことで血流を再開させる治療です。しかし、その作用は血栓だけでなく、正常な血管の止血機能も阻害するため、
ここがポイント！ 重篤な出血、特に頭蓋内出血 (Intracranial hemorrhage)のリスクが最も重大な合併症となります。
重要概念の分析 (Key Concept)
tPA投与の看護管理の核心は、「
再灌流 (Reperfusion) の利益」と「出血 (Hemorrhage) のリスク」のバランスを常に監視することです。投与開始から24時間は特に出血リスクが高く、生命に関わる変化が急速に起こり得るため、
神経学的観察 (Neurological assessment)を頻回に行うことが最優先の看護ケアとなります。
正解の根拠 (Answer Rationale)
選択肢③「頭蓋内出血の徴候を15分毎にモニタリングする」が正解です。その根拠は以下の通りです。
1.
生命の危険性: 頭蓋内出血は急速に神経症状を悪化させ、死に至る可能性があるため、
ABC（気道・呼吸・循環）に次ぐ、最も優先度の高い観察項目です。
2.
早期発見の重要性: 出血の徴候（意識レベルの悪化、新たな頭痛、嘔吐、片麻痺の増悪など）をいち早く発見し、医師に報告することで、直ちに止血対策（例：凝固因子の投与）を開始でき、予後を改善できます。
3.
ガイドラインに基づく実践 (EBN): 脳卒中治療ガイドラインでは、tPA投注中および投注後24時間は、
グラスゴー・コーマ・スケール (GCS)やNIH Stroke Scaleを用いた神経学的観察を少なくとも15-30分毎に行うことが推奨されています。
誤答の分析 (Distractor Analysis)
混同注意！ 他の選択肢が優先度が低い、または禁忌である理由を理解しましょう。
- ① アスピリン325mgを経口投与する: これは絶対的な禁忌です。tPAは抗血小板・抗凝固作用を持つアスピリンと併用すると、出血リスクが相乗的に上昇します。脳梗塞の再発予防のためにアスピリンを使用することはありますが、tPA投与後24時間以上経過し、頭蓋内出血がないことが確認されてから開始されます。
- ② 合併症予防のため早期離床を促す: 急性期（特に発症後24-48時間）の脳梗塞患者は、血圧変動や再灌流障害を防ぐため、基本的に安静臥床が指示されます。tPA投与中に不用意に動くことは出血リスクを高め、禁忌です。
- ④ すぐに言語聴覚療法(ST)の相談を提供する: リハビリテーションは回復期の重要なケアですが、急性期の治療が安定した後の介入です。生命の安定が最優先であり、STは治療優先順位の後に来ます。
関連概念の整理 (Related Concepts)
- tPA投与の適応基準: 発症から4.5時間以内（一部条件で〜6時間）であること、頭蓋内出血がないことなど、厳格な基準があります。
- 観察すべき頭蓋内出血の徴候:
- 意識レベル（GCS）の低下
- 激しい頭痛、嘔吐
- 新たな神経症状の出現、または既存の麻痺の増悪
- 瞳孔不同、対光反射の消失
- 血圧の急激な上昇、脈拍の低下（クッシング兆候）
概念のまとめ
tPA投与中の最優先看護は「
出血合併症の早期発見」。そのためには「
頻回な神経学的観察」が必須。他のケア（抗血小板薬、離床、リハビリ）は急性期・治療中は禁忌または後回し。
一目で比較！
| 介入 | tPA投与中・急性期 | 安定後・回復期 |
|---|
| 抗血小板薬（アスピリン） | 禁忌（出血リスク↑） | 再発予防で開始（出血なし確認後） |
| 体位・活動 | 安静臥床（血圧管理、出血予防） | 早期リハビリ、段階的離床 |
| 観察頻度 | 15-30分毎の神経学的観察（最優先） | 状態に応じた観察（数時間毎〜1日数回） |
| リハビリ（ST/PT） | 生命安定後、医師の指示により開始 | 回復期の主要な治療の一つ |
解剖生理と薬理のポイント
tPA (Alteplase)は、血管内皮細胞から分泌される生理的物質を製剤化したものです。血栓中に取り込まれた
プラスミノーゲン (Plasminogen)を選択的に
プラスミン (Plasmin)に変換し、血栓の主成分である
フィブリン (Fibrin)を分解します（
線維素溶解作用）。しかし、全身の凝固系にも影響を与えるため、出血傾向が生じます。脳の血管は梗塞によって脆弱化しているため、特に出血しやすいのです。
暗記のコツとゴロ合わせ
「tPAは、血栓も溶かすが、血管もボロボロ（出血リスク）」とイメージしましょう。優先順位は
「出血を見逃すな！観察最優先」。ゴロ合わせ：
「tPAの後は、アスピリンはお預け（禁忌）」。
国試頻出ポイント
tPAに関連する問題では、以下の点が繰り返し出題されます。
1.
適応時間（発症〜4.5時間以内）。
2.
最大の合併症は頭蓋内出血。
3.
看護の優先順位は出血徴候のモニタリング。
4.
禁忌事項：抗凝固薬・抗血小板薬の併用、高血圧コントロール不良、最近の大手術や出血歴など。
国試出題パターンの変化に注意！
単に「tPAの合併症は？」と問う問題から、「具体的な臨床場面で、どの看護介入を最初に行うか？」という
優先順位判断問題や、「観察項目として最も重要なものは？」という
アセスメント焦点問題へと変化しています。常に「患者の安全（生命の危険）に直結するか？」という視点で選択肢を評価することが合格のカギです。