護理臨床實務指南
臨床情境 (Clinical Scenario)
「腦中風中心，一位68歲因急性右側大腦中動脈阻塞而接受tPA治療的男性患者，在輸注結束後6小時，突然抱怨『頭要裂開一樣痛』，隨即出現噴射性嘔吐，且對叫喚反應變遲鈍。監視器顯示血壓升高至180/100 mmHg。作為負責護理師，您的臨床推理與處置流程為何？」
護理處置策略 (Nursing Intervention)
1.
立即處置 (Immediate Action)：
核心！立即暫停任何正在進行的抗凝血相關藥物（如後續的肝素輸液），並使用呼叫鈴或電話
立即通知主治醫師或神經科團隊，清晰報告：「疑似tPA後顱內出血，患者有劇烈頭痛、嘔吐、意識變化。」
2.
同步評估與支持 (Simultaneous Assessment & Support)：在通知醫師的同時或之後，迅速執行：
*
ABC評估：確保氣道暢通（必要時準備抽吸），監測呼吸型態與
血氧飽和度 (SpO2)。
*
緊急神經學評估：快速檢查
意識程度 (Level of consciousness)、
瞳孔大小與光反應 (Pupil size and reaction)、四肢活動力。這為醫師提供關鍵資訊。
*
支持性措施：將床頭搖高30度（非首要，但可執行），依醫囑或常規給予氧氣。
3.
準備後續處置 (Preparation for Next Steps)：準備好急救設備，並協助安排緊急
腦部電腦斷層掃描 (Brain CT scan)以確診。
病患安全與注意事項 (Precautions)
* tPA治療後24小時內，應避免放置鼻胃管、導尿管或動脈導管等，除非絕對必要，以降低出血風險。
* 監測所有穿刺部位、牙齦、尿液、糞便是否有出血跡象。
* 清楚了解tPA的拮抗劑（雖然不常用），並知道醫院相關急救流程。
護理照護流程
| 階段 | 護理重點 | 監測項目/頻率 |
|---|
| tPA給藥中及後24小時內（高風險期） | 嚴密監測神經學變化、生命徵象。避免侵入性處置。觀察出血徵象。 | 神經學評估 (NIHSS) 每15-30分鐘至1小時。生命徵象每15分鐘至1小時。 |
| 疑似出血性轉化（緊急期） | 1. 停止抗凝血藥物。2. 立即通知醫療團隊。3. 執行緊急神經學與ABC評估。4. 準備緊急CT與可能之外科處置。 | 持續監測意識、瞳孔、生命徵象。準備急救車。 |
| 確診出血後處置 | 遵醫囑給予止血藥物、控制血壓、降低顱內壓。準備可能之神經外科手術。 | 依重症照護標準監測顱內壓、腦灌注壓等。 |
學長姐的臨床經驗談
「在神經科病房，tPA是搶救腦細胞的『救命仙丹』，但也是把雙面刃。我們護理師就是守門員，給藥後那24小時，眼睛必須像鷹一樣銳利。病人任何一句『頭痛』或『想吐』，都要立刻警覺。記住，當懷疑出血時，你的第一個動作不是跑去量血壓或寫記錄，而是『停藥』和『呼叫』。這黃金反應時間，可能就決定了病人是順利康復還是留下嚴重後遺症。把病理機轉（血栓溶解→血管破裂風險）和護理行動（停止傷害源）牢牢連結，國考和臨床都適用！」