A nurse is caring for a client who experienced an acute ischemic stroke 6 hours ago and is receiving tissue plasminogen activator (tPA). Which assessment finding requires the nurse's immediate intervention?

New onset of severe headache with nausea and vomiting indicates potential intracranial hemorrhage, a life-threatening complication of tPA requiring immediate intervention. Other findings (e.g., hypertension, facial drooping, dysphagia) are concerning but not immediate emergencies.

護理學核心解析 這道題目在考驗護理師對於接受 組織胞漿素原活化劑 (tPA, tissue plasminogen activator) 治療之急性缺血性腦中風 (Acute ischemic stroke) 病患的 核心！ 併發症監測與緊急處置判斷能力。tPA 是強效的「血栓溶解劑」，其治療目標是打通阻塞的腦血管，但最大的風險就是引發顱內出血 (Intracranial hemorrhage)。 核心概念分析 (Key Concept) tPA 治療的雙面刃效應：tPA 能溶解血栓，恢復腦部血流，但同時也會破壞正常的凝血機制，增加全身性出血風險，尤其是最致命的 顱內出血 (ICH, Intracranial hemorrhage) 或腦出血轉化 (Hemorrhagic transformation)。因此，用藥後的護理評估重點在於「早期發現出血徵兆」。 正確答案依據 (Answer Rationale) 選項②「新發生的劇烈頭痛伴隨噁心嘔吐」是顱內壓急遽升高 (Increased intracranial pressure, ICP) 的典型症狀。當 tPA 引發顱內出血時，血塊會佔據顱內空間，導致壓力急速上升，刺激腦膜與疼痛敏感結構，並壓迫腦幹的嘔吐中樞。這是一個 核心！ 需要立即暫停 tPA 輸注（若仍在輸注中）、通知醫師、並準備進行緊急電腦斷層掃描 (CT scan) 的「紅色警訊 (Red flag)」。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！ ① 血壓 160/90 mmHg：雖然高血壓是腦中風的危險因子，且在 tPA 治療期間需嚴格控制血壓（通常目標收縮壓 < 180/105 mmHg）以避免出血風險，但此數值本身在急性期並非「立即性」危及生命的絕對警訊，而是需要密切監測與藥物調整的狀況。
③ 患側輕微臉部下垂：這是缺血性腦中風本身的神經學缺損症狀，在發病後 6 小時出現是預期中的臨床表現，並非 tPA 引起的併發症。護理重點是持續監測神經學變化（如使用美國國家衛生研究院腦中風量表 NIHSS），但非立即介入的緊急狀況。
④ 吞嚥稀薄液體困難：這是腦中風常見的後遺症——吞嚥困難 (Dysphagia)，與腦幹或相關皮質損傷有關。雖然重要（需啟動防吸入措施，如改變食物稠度），但屬於中風本身的症狀管理，並非 tPA 治療導致的急性、危及生命的併發症。 相關概念整理 (Related Concepts) - tPA 給藥時間窗：通常為症狀發生後 3-4.5 小時內（依指引略有不同），題中「6小時前」發病，表示病患仍在治療與監測的關鍵期。 - 其他 tPA 出血併發症徵象：意識狀態突然改變、新的局部神經學缺損（如單側無力加劇）、癲癇發作、血壓不穩定。 - 護理措施：給藥前需確認無禁忌症（如近期手術、出血病史）；給藥期間及之後需頻繁監測生命徵象與神經學狀態；避免侵入性處置（如放置鼻胃管、導尿管應在給藥前完成或延後）。 概念整理 tPA治療後，護理評估的最高優先順序是「辨識顱內出血」。
一眼看懂！比較表

評估發現	可能原因	護理行動優先級
新劇烈頭痛+嘔吐	顱內出血、顱內壓升高	立即介入！ 暫停輸注、通知醫師、準備CT
血壓 160/90 mmHg	中風急性期反應、原有高血壓	密切監測、依醫囑給予降壓藥
持續的臉部下垂	腦中風本身的神經學缺損	持續神經學評估、常規護理
吞嚥困難	腦幹或皮質損傷	啟動吞嚥評估、防吸入措施

護理重點 tPA治療後監測「ICH」口訣： I - Intracranial pressure signs (顱內壓徵象：頭痛、嘔吐、意識改變)； C - Coagulation status (凝血狀態：觀察注射部位、牙齦、尿液、糞便出血)； H - Hemodynamic stability (血液動力學穩定：嚴格血壓控制)。
記憶技巧 記住「頭痛欲裂要當心」！當中風病患接受「溶栓」治療後，任何「新發的」、「劇烈的」頭痛，都必須優先懷疑是「出血」這個最可怕的併發症，就像警報器一樣。
國考常考重點 tPA的「適應症（時間窗）」、「絕對禁忌症（如近期腦出血、活動性內出血）」、「最嚴重併發症（顱內出血）」及「併發症徵象（神經學惡化、劇烈頭痛）」是絕對高頻考點。
考題變化注意！ 此概念可能以不同形式出題：1. 問「tPA治療後，哪一項生命徵象參數超出範圍需立即報告？」（答案常是「收縮壓 > 180 mmHg」）。2. 給一個病歷描述，問「哪一項評估發現最可能表示tPA併發症？」。3. 反向考：「下列何者是tPA治療的適應症？」（如：急性缺血性腦中風，發作3小時內）。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 您在神經科加護病房照顧一位68歲男性，因右側肢體無力、言語不清，診斷為急性缺血性腦中風，於症狀發生後3小時開始接受tPA靜脈輸注。輸注結束後2小時，病患原本清醒可對答，突然皺眉表示頭部有「爆炸性」劇痛，隨後開始嘔吐。 護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)：立即進行快速神經學評估，檢查意識程度（使用格拉斯哥昏迷指數 (GCS)）、瞳孔大小與對光反應、四肢活動度。同時監測生命徵象。 2. 立即行動 (Immediate Action)：核心！ 這是「疑似顱內出血」的警訊！立即停止任何正在進行的輸液（雖然tPA已輸完，但可能還有其他點滴），維持呼吸道通暢（側臥，防吸入嘔吐物），並立即通知主治醫師與神經科團隊。 3. 準備與協調 (Preparation & Coordination)：遵醫囑準備緊急頭部電腦斷層 (CT)。備妥降顱內壓藥物（如 Mannitol）及逆轉凝血功能的藥物（如冷凍血漿、維生素K等，但對tPA效果有限）。 4. 持續監測與支持 (Ongoing Monitoring & Support)：將床頭搖高30度以利靜脈回流。保持環境安靜，避免用力咳嗽或排便等會增加顱內壓的動作。精確記錄症狀發生的時間、特徵與變化序列。 病患安全與注意事項 (Precautions) - tPA治療後24小時內，應避免所有非必要的侵入性處置（如肌肉注射、動脈穿刺、放置鼻胃管等）。 - 血壓控制是預防出血的關鍵，需依醫囑嚴格執行。 - 衛教家屬辨識出血徵兆，並解釋緊急處理流程。 護理照護流程

階段	護理重點	監測頻率/目標
tPA輸注中及輸注後2小時內	每15分鐘監測生命徵象與神經學檢查。觀察注射部位。	血壓目標：通常收縮壓 < 180/105 mmHg。神經學狀態基準比較。
輸注後24小時內（急性監測期）	每1小時監測神經學狀態。觀察任何出血徵象（牙齦、瘀斑、血尿、黑便）。	特別警覺「新發」或「惡化」的神經學症狀。
發現疑似顱內出血時	立即通知醫師、準備緊急CT、維持生命徵象穩定、準備急救藥物。	時間就是大腦！任何延誤都可能致命。

學長姐的臨床經驗談 「照顧接受tPA治療的病患，壓力很大，但責任重大。我們是守護病患安全的最前線。記住，病患的每一句新抱怨（尤其是頭痛）、每一個新的神經學變化，都可能是身體發出的求救訊號。把解剖生理學中『顱內壓升高』的機轉與臨床表徵連結起來，你就能在第一時間做出正確的臨床判斷。這種從學理到實務的連結，正是護理專業價值所在！」