A nurse is caring for a client who experienced an acute ischemic stroke 4 hours ago and is receiving tissue plasminogen activator (tPA). Which nursing intervention is the highest priority during the first 24 hours post-tPA administration?

Frequent neurological assessments and monitoring for intracranial bleeding are highest priority due to tPA's risk of life-threatening hemorrhagic complications. Other interventions (mobilization, glucose monitoring, anticoagulants) are important but secondary in the first 24 hours.

護理學核心解析 這道題目在考驗急性缺血性腦中風 (Acute ischemic stroke) 患者接受 組織胞漿素原活化劑 (tPA, tissue plasminogen activator) 治療後，最初24小時內最優先的護理措施。核心概念是理解 tPA 的治療目標與其最嚴重、最需要立即監測的副作用。

核心概念分析 (Key Concept)
tPA 是一種血栓溶解劑 (Thrombolytic agent)，其作用是將血栓中的纖維蛋白 (Fibrin) 溶解，以恢復阻塞血管的血流，搶救缺血但尚未壞死的腦組織（稱為缺血半暗帶，Penumbra）。然而，溶解血栓的機制也會破壞正常的凝血功能，因此最重大、最致命的副作用就是 顱內出血 (Intracranial hemorrhage) 或全身性出血。治療後的24小時內是出血風險最高的時期。

正確答案依據 (Answer Rationale)
核心！ 選項③「執行頻繁的神經學評估並監測顱內出血徵象」是絕對的優先事項。護理人員必須每15-30分鐘監測一次神經學狀態，使用 美國國家衛生研究院腦中風量表 (NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scale) 或至少監測意識程度 (Level of consciousness)、瞳孔大小與對光反應 (Pupil size and reaction)、肢體力量 (Motor strength)、語言功能 (Speech) 等。任何神經學功能的惡化（如：意識變差、新出現的頭痛、嘔吐、血壓升高、心跳變慢）都可能是顱內出血的警訊，需要立即通知醫療團隊進行電腦斷層掃描 (CT scan) 確認。這項措施直接關係到病人的生命安全，因此優先級最高。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)
混淆注意！ ①「鼓勵早期下床活動與物理治療運動」：對於急性中風患者，特別是接受 tPA 治療後有高出血風險者，絕對禁止在最初24小時內進行積極的早期下床活動。此時應保持臥床休息，頭部抬高約30度，以減少腦壓並預防出血。早期復健雖重要，但必須在出血風險降低、病情穩定後才開始。
②「每4小時監測血糖值」：控制血糖對中風預後確實重要（高血糖會惡化腦部損傷），但這屬於次優先的常規監測。在急性期，生命徵象和神經學評估的頻率遠高於血糖監測。
④「依醫囑給予抗凝血劑」：核心！ 這是一個絕對錯誤且危險的措施。在 tPA 治療後的24小時內，禁止使用任何抗凝血劑 (Anticoagulants，如 heparin、warfarin) 或抗血小板藥物 (Antiplatelets，如 aspirin、clopidogrel)，因為會顯著增加致命性出血的風險。通常要等到24小時後，經影像學確認無顱內出血，才會考慮開始使用。

相關概念整理 (Related Concepts)
1. 中風黃金治療時間窗 (Golden time window)：靜脈注射 tPA 的標準時間窗為症狀發生後 3小時內（部分指引放寬至4.5小時），動脈內取栓術 (Mechanical thrombectomy) 可延長至24小時內（需經影像評估）。
2. tPA 給藥禁忌症 (Contraindications)：包括近期大手術、顱內出血病史、無法控制的高血壓（收縮壓 >185 mmHg 或舒張壓 >110 mmHg）、活動性內出血、血小板過低等。

概念整理
• 治療目標：溶解血栓，搶救缺血半暗帶。
• 最大風險：顱內出血等全身性出血。
• 護理核心：密集神經學評估，及早發現出血併發症。

一眼看懂！比較表

措施	急性期 (tPA給藥後24小時內) 優先級	原因與注意事項
神經學評估	最高優先	及早發現顱內出血，關乎生命。
血壓控制	高優先	嚴格控制以防出血（通常SBP 임상 시나리오 護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 在神經內科加護病房，一位58歲男性因突發性左側肢體無力、口齒不清，在症狀發生後2.5小時到院，診斷為急性右側大腦缺血性腦中風。經評估符合條件後，開始靜脈注射 tPA。作為他的主責護理師，在接下來的24小時，您的照護計畫核心是什麼？ 護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)：建立基準線神經學狀態（使用NIHSS量表記錄）。監測生命徵象，特別是血壓，必須維持在醫囑要求的範圍內（通常收縮壓低於180 mmHg）。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：首要目標是「病人在tPA治療後24小時內，未發生顱內出血或其他嚴重出血併發症」。 3. 護理措施 (Intervention)： - 核心！ 密集神經學監測：設定鬧鐘，每30分鐘評估一次意識、瞳孔、肢體力量、語言功能。任何惡化立即通報。 - 安全防護：保持病床欄杆拉起，床頭抬高30度。避免在患側肢體量血壓或抽血。 - 出血徵象監測：檢查穿刺點有無出血、牙齦有無出血、尿液顏色（血尿）、糞便顏色（黑便）。 - 衛教與安撫：向家屬解釋 tPA 的治療與風險，告知需要絕對臥床休息，並安撫病人情緒，避免因焦躁使血壓升高。 4. 再評估 (Reassessment)：持續比較每次神經學評估結果與基準線的差異。24小時後，若病情穩定且腦部CT無出血，則可依醫囑開始使用抗血小板藥物，並與復健師合作規劃早期復健活動。 病患安全與注意事項 (Precautions) • 絕對禁忌：24小時內勿給予任何抗凝血或抗血小板藥物，勿進行肌肉注射。 • 給藥注意：tPA 為靜脈輸注，需使用專用管路，不可與其他藥物混合。 • 溝通重點：教導病人若感到劇烈頭痛、想吐或身體任何部位異常疼痛，需立即告知護理人員。 護理照護流程 階段 時間點/頻率 護理重點與監測項目 急性監測期 tPA輸注中及輸注後24小時內 神經學評估 q30min-q1h。生命徵象監測 q1h。嚴格臥床休息。監測出血徵象。 穩定過渡期 24小時後，經CT確認無出血 神經學評估改為 q4h-q8h。可開始床上主動/被動關節活動。依醫囑開始次級預防用藥（如 aspirin）。 復健準備期 病情穩定後（約48-72小時後） 與復健科團隊合作，評估病人功能，開始漸進式復健訓練。進行全面的中風衛教。 學長姐的臨床經驗談 「照顧接受 tPA 治療的病人，壓力真的很大，因為我們是守護他們安全的最前線。每一次喚醒病人、請他『握握我的手、笑一個』，都不只是例行公事，而是關鍵的 safety check。記住，你敏銳的觀察力與正確的判斷，可能就在那黃金幾分鐘內阻止了一場災難。把病理生理學學好，你就會知道為什麼要這麼密集地監測，在臨床上執行措施時也會更有信心、更踏實！」 핵심 개념 組織胞漿素原活化劑 — 一種血栓溶解劑，用於急性缺血性腦中風，溶解血栓以恢復血流，但主要風險是顱內出血。 顱內出血 (Intracranial hemorrhage) — tPA治療最嚴重且可能致命的併發症，需透過密集神經學評估及早發現。 美國國家衛生研究院腦中風量表 — 標準化評估工具，用於量化中風病人的神經功能缺損程度，是監測病情變化的關鍵工具。 缺血半暗帶 — 圍繞在腦梗塞核心周圍、血流減少但尚未壞死的腦組織，是tPA治療欲搶救的目標區域。 黃金治療時間窗 (Golden time window) — 急性缺血性腦中風後，可進行靜脈tPA治療的有效時間，通常為症狀發生後3至4.5小時內。 마이메르시로 국가고시 완벽 대비 기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요. 무료로 시작하기 App Store Google Play 학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.