護理學核心解析
這道題目在考驗護理人員對於急性缺血性腦中風 (Acute ischemic stroke) 患者接受
組織胞漿素原活化劑 (tPA, tissue plasminogen activator) 治療後，
最優先護理措施的判斷。核心概念在於理解 tPA 的強大溶栓效果及其伴隨的致命性風險——
顱內出血 (Intracranial hemorrhage)。
核心概念分析 (Key Concept)
tPA 是一種強效的溶栓藥物，用於溶解造成急性缺血性腦中風的血栓，以恢復腦部血流。然而，其作用機制是將
纖維蛋白原 (Fibrinogen)轉化為
纖維蛋白溶解酶 (Plasmin)，這會導致全身性的
纖維蛋白溶解 (Fibrinolysis)狀態，顯著增加出血風險，尤其是最致命的顱內出血。因此，
核心！ 給藥後的護理首要任務是嚴密監測出血徵象，並準備好處理出血併發症。
正確答案依據 (Answer Rationale)
選項③「每15分鐘監測顱內出血徵象」是絕對正確且最優先的護理措施。理由如下：
1.
安全性第一：tPA治療後24小時內是出血風險最高的時期，尤其是症狀性顱內出血，可能導致病情急遽惡化甚至死亡。早期發現是挽救生命的關鍵。
2.
監測頻率：急性期（特別是給藥後最初幾小時）需要非常密集的神經學評估，包括
格拉斯哥昏迷量表 (GCS, Glasgow Coma Scale)、瞳孔反應、肢體力量、意識狀態、頭痛、噁心嘔吐等變化。每15分鐘的監測頻率反映了此狀況的緊急性與高風險性。
3.
護理角色：護理人員是站在第一線執行持續性評估、及早發現異常並立即通報醫療團隊的關鍵角色。
錯誤選項分析 (Distractor Analysis)
混淆注意！ ①「依醫囑口服給予阿斯匹靈 325 mg」：此為嚴重錯誤。在tPA治療後的24小時內，
絕對禁止使用任何抗血小板藥物（如阿斯匹靈 Aspirin）或抗凝血劑（如肝素 Heparin），因為會產生
加成作用 (Synergistic effect)，使出血風險急遽升高。阿斯匹靈通常是在中風急性期過後，用於次級預防。
混淆注意！ ②「鼓勵早期活動以預防併發症」：此為禁忌。對於急性中風患者，特別是剛接受tPA治療者，
絕對需要臥床休息。過早活動可能導致血壓升高、跌倒或出血。預防併發症（如壓瘡、肺炎）應採取被動措施，如定時翻身、肺部護理，而非主動鼓勵早期下床。
④「立即提供語言治療諮詢」：雖然語言治療對中風患者的復原非常重要，但這屬於
復健階段 (Rehabilitation phase)的計畫。在tPA給藥後6小時的
急性治療期 (Acute treatment phase)，穩定生命徵象、監測治療併發症才是最高優先順序。此選項優先順序過低。
相關概念整理 (Related Concepts)
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tPA給藥時間窗 (Time Window)：通常為症狀發生後
3至4.5小時內（依最新指引與病患條件而定），強調「時間就是大腦 (Time is brain)」。
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顱內出血徵象 (Signs of ICH)：包括突發性劇烈頭痛、意識狀態改變（嗜睡、躁動、昏迷）、神經功能惡化（如新出現的肢體無力、言語不清）、瞳孔不等大、血壓升高、心跳變慢（庫欣氏 triad, Cushing's triad 的徵象之一）、噁心嘔吐。
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出血的處理：一旦懷疑出血，必須立即停止tPA輸注（如果仍在給藥中），通知醫師，並準備給予
冷凍沉澱品 (Cryoprecipitate)或
新鮮冷凍血漿 (FFP, Fresh Frozen Plasma)以逆轉抗凝血效果。
概念整理
核心：tPA治療後，
監測出血（尤其是顱內出血）是壓倒性的最高優先護理措施。
一眼看懂！比較表
| 措施 | 在tPA治療急性期是否適當？ | 原因 |
|---|
| 密集神經學監測 | 適當，且為優先 | 及早發現致命性出血併發症 |
| 給予抗血小板藥物 | 禁忌 | 會大幅增加出血風險 |
| 鼓勵早期下床活動 | 禁忌 | 可能導致血壓波動、跌倒、出血 |
| 安排復健治療 | 時機不當（優先順序低） | 需待病情穩定後進入復健期 |
護理重點
監測要點：每15-30分鐘評估一次神經學狀態（GCS、瞳孔、肢體力量）、生命徵象、有無頭痛或噁心嘔吐。
給藥注意：確認tPA給藥時間窗，建立專用靜脈管路，給藥期間及後續24小時內避免侵入性處置（如放置鼻胃管、導尿管，若非常必要須極度小心）。
病患安全：絕對臥床休息，床欄拉起，維持環境安全。
記憶技巧
口訣：
「tPA怕出血，監測擺第一；阿斯匹靈不能給，活動要禁止。」 把「出血風險」當作tPA治療後護理的核心關鍵字。
國考常考重點
1. tPA的給藥時間窗。2. tPA治療後最嚴重/最常見的併發症（顱內出血）。3. tPA治療期間的護理措施優先順序與禁忌（如禁止合併使用抗凝血劑）。4. 顱內出血的臨床表徵。
考題變化注意！
此概念可能變化為：「接受tPA治療的腦中風病患，出現下列何種症狀時，護理師應
立即通知醫師？」答案應選擇「突然劇烈頭痛且意識改變」這類顱內出血的典型症狀。