護理臨床實務指南
臨床情境 (Clinical Scenario)
在腦中風中心，一位58歲因急性右側大腦缺血性中風而正在接受tPA靜脈輸注的李先生，突然向您表示：「護理師，我的頭好像要炸開一樣痛！很想吐！」此時，輸注泵還剩下一半的藥量。您該如何處置？
護理處置策略 (Nursing Intervention)
1.
評估 (Assessment) - 立即行動：首先，
核心！立即暫停tPA輸注泵。同時快速進行神經學評估：意識狀態（使用
格拉斯哥昏迷指數 (GCS)）、瞳孔大小與對光反應、四肢肌力、生命徵象（特別是血壓）。
2.
通報與協調 (Notification & Coordination)：立即使用緊急呼叫系統通知主治醫師與腦中風團隊。簡潔清晰地報告：「病人tPA輸注中，新發生劇烈頭痛與嘔吐，疑似顱內出血。」
3.
準備與執行 (Preparation & Implementation)：保持病人呼吸道通暢，將床頭搖高30度以利靜脈回流，降低顱內壓。遵醫囑準備給予降顱內壓藥物（如Mannitol）或逆轉凝血功能的藥物（如新鮮冷凍血漿、維生素K）。並準備緊急送病人至放射科進行非顯影劑頭部電腦斷層掃描 (Non-contrast CT head)。
4.
病患安全與注意事項 (Precautions)：在原因未明前，避免給予任何止痛藥（可能掩蓋症狀）。安撫病人與家屬情緒，解釋正在進行的緊急處置。後續所有護理操作都需極度輕柔，避免加重出血。
護理照護流程
| 階段 | 護理重點 | 監測頻率/指標 |
|---|
| tPA輸注中 | 監測生命徵象、神經學變化、出血徵象 | 每15-30分鐘評估NIHSS、血壓、意識 |
| 疑似出血時 (緊急期) | 1. 停藥 2. 通知團隊 3. 維持生命徵象 4. 準備檢查/治療 | 持續監測GCS、瞳孔、生命徵象 |
| 出血確認後 | 執行出血後照護：控制血壓、預防再出血、支持性療法 | 依醫囑監測凝血功能、血紅素、神經學狀態 |
學長姐的臨床經驗談
「照顧接受tPA的病人，神經學評估要像鷹眼一樣銳利。病人或家屬隨口一句『頭好像比較痛』，我們都要立刻警覺，追問疼痛的性質與變化。時間就是大腦，對於出血併發症，更是『時間就是生命』。熟記這些警示症狀，不僅是為了考試，更是為了在臨床上能即時搶救寶貴的生命。當你成功辨識出併發症並啟動緊急處置，那種守護病人的成就感，就是護理價值最美的體現。」