護理臨床實務指南
臨床情境 (Clinical Scenario)：您在神經內科病房照顧一位68歲因心房顫動導致缺血性腦中風的陳先生，他正接受靜脈注射 Heparin 輸注。下午巡房時，他原本清晰對答，但一小時後家屬按鈴表示病人突然抱著頭大喊「頭要裂開了！」，隨即劇烈嘔吐一次，看起來非常痛苦。
護理處置策略 (Nursing Intervention)：
1.
立即評估 (Immediate Assessment)：快速執行
ABCDE 初評。確認呼吸道通暢 (Airway)，觀察呼吸型態 (Breathing)，測量生命徵象 (Circulation)。
核心！ 立即評估神經學狀態：呼叫病人姓名、檢查
格拉斯哥昏迷量表 (GCS)、瞳孔大小與對光反應、四肢活動力。此時可能發現 GCS 分數下降、瞳孔不等大或對光反應遲鈍。
2.
緊急處置 (Emergency Intervention)：
立即停止 Heparin 輸注。協助病人採頭部抬高
30 度的臥姿。保持環境安靜，避免病人用力或 Valsalva 動作。準備抽血檢查凝血功能。
3.
通報與準備 (Notification & Preparation)：立即通知主治醫師與神經科醫師，簡潔有力地報告：「陳先生突發劇烈頭痛伴嘔吐，懷疑顱內出血，GCS 從15分降至13分。」同時準備好病歷，並確認急救車與降腦壓藥物（如 Mannitol）的位置。
4.
持續監測與支持 (Ongoing Monitoring & Support)：遵醫囑安排緊急腦部電腦斷層掃描 (Non-contrast CT)。安撫病人與家屬情緒，解釋正在進行的檢查與處置。監測意識狀態、神經學功能及生命徵象的變化。
病患安全與注意事項 (Precautions)：對於所有使用抗凝血或血栓溶解劑的病患，護理交班必須強調「神經學檢查每X小時一次」及「教導病人與家屬出血警示症狀」。給藥前務必雙重確認凝血功能報告。若病人需進行任何侵入性處置（如抽動脈血、放導尿管），必須格外小心並加壓止血。
護理照護流程
| 階段 | 護理行動 | 重點監測 |
|---|
發現徵象
(0-2分鐘) | 停止抗凝血劑、評估ABC與神經學(GCS/瞳孔)、呼叫協助 | 意識變化、嘔吐物顏色/量、生命徵象 |
緊急處置
(2-10分鐘) | 通知醫療團隊、準備急救與檢查、靜脈管路維持、採血(凝血功能) | 醫師指示、檢查安排時效、病人安全（防跌倒/躁動） |
檢查與診斷
(10-60分鐘) | 陪同進行CT檢查、執行醫囑（給降腦壓藥、逆轉抗凝血劑如Protamine sulfate或Vitamin K） | 神經學狀態有無繼續惡化、用藥後反應、CT報告結果 |
| 後續照護 | 重新擬定護理計畫（可能轉加護病房）、加強衛教、心理支持 | 出血是否控制、有無其他出血點、家屬理解與配合度 |
學長姐的臨床經驗談：「在神經科病房，時間就是腦細胞！看到抗凝血劑病人頭痛加嘔吐，腎上腺素馬上會飆升。這不只是書上的知識，是真正關乎生死的臨床判斷。平時就要練熟神經學評估，當緊急狀況發生時，才能穩住陣腳，有條不紊地執行處置，成為醫療團隊中最可靠的一員。記住，你的快速反應與正確判斷，直接影響病人的預後！」