45세 남성이 발열과 호흡곤란을 주소로 내원했다. 심초음파에서 중등도의 심낭 삼출액이 보이고, 심낭 마찰음이 청진된다. 가장 먼저 시작할 치료는?

급성 심낭염이 의심되며 심장압전이 없는 경우, 비스테로이드성 소염진통제(이부프로펜 등)가 1차 치료제이다. 스테로이드는 특정 경우에 사용한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 발열, 호흡곤란, 심낭 마찰음, 심초음파상 심낭 삼출액(Pericardial effusion), 그리고 염증 지표(백혈구, CRP) 상승을 보입니다. 심장압전(Tamponade)의 증거가 없다는 점이 매우 중요합니다. 이 모든 소견은 급성 심낭염(Acute pericarditis)을 강력히 시사합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
핵심! 급성 심낭염의 1차 치료 목표는 염증과 통증을 조절하는 것입니다. 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)인 이부프로펜은 프로스타글란딘 합성을 억제하여 염증과 통증을 효과적으로 줄이고, 열을 내리는 역할을 합니다. 가이드라인에서도 심장압전이 동반되지 않은 특발성 또는 바이러스성 급성 심낭염의 1차 치료제로 이부프로펜(Ibuprofen) 또는 아스피린(Aspirin)을 권장합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis)
감별 포인트! ① 이뇨제: 삼출액을 줄이기 위해 매력적으로 보일 수 있지만, 급성 심낭염의 병태생리는 염증입니다. 이뇨제는 염증을 치료하지 못하며, 오히려 전부하를 과도하게 줄여 혈역학을 불안정하게 만들 수 있습니다. 이뇨제는 심장압전(Cardiac tamponade)이나 심부전(Heart failure)이 동반된 경우에 고려됩니다.
감별 포인트! ② 항생제: 발열과 백혈구 증가가 있어 감염을 의심하게 하지만, 급성 심낭염의 가장 흔한 원인은 바이러스 감염입니다. 세균성(화농성) 심낭염은 매우 드물며, 일반적인 패혈증이나 다른 명확한 감염 초점이 있을 때 의심합니다. 무분별한 항생제 사용은 오히려 항생제 내성을 유발할 수 있습니다.
감별 포인트! ④ 심낭창 개방술(Pericardiocentesis): 이는 치료법이 아닌 시술입니다. 적응증은 심장압전이 확인된 경우, 또는 삼출액의 원인 진단을 위해 검체를 채취해야 할 때입니다. 문제에서 "심장압전의 증거는 없다"고 명시했으므로 적응증이 아닙니다.
감별 포인트! ⑤ 스테로이드 정주: 강력한 항염증제이지만, 급성 심낭염의 1차 선택지는 아닙니다. NSAIDs에 반응하지 않는 난치성 경우, 또는 자가면역 질환(예: 전신성 홍반성 루푸스)에 동반된 심낭염 등 특정 상황에서 사용합니다. 초기 사용은 재발 위험을 높일 수 있다는 보고가 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 45세 남성, 발열/호흡곤란. 심초음파: 중등도 심낭 삼출액. 청진: 심낭 마찰음. 검사: 백혈구/CRP 상승. 심장압전 증거 없음.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저: 병력, 신체검진(삼출액, 마찰음 확인), 기본 혈액검사(염증지표), 심전도(ECG) (심낭염의 전형적인 소견: 전도맥의 ST 분절 상승)를 시행합니다. 2. 확진/원인 검사: 심초음파(삼출량, 압전 여부 평가). 원인 규명을 위해 자가면역 검사(ANA), 갑상선 기능 검사, 결핵 검사 등을 고려할 수 있습니다.

치료 계획 (Management Plan): 1. 1차 치료: 이부프로펜(Ibuprofen) 400-800mg 6-8시간마다 투여 (통증/염증 소실 후 1-2주간 유지). 또는 아스피린(Aspirin) 650-975mg 6-8시간마다. 2. 부가 치료: 위장관 보호를 위해 위장약(예: 프로톤 펌프 억제제)을 동시 투여할 수 있습니다. 3. 추적 관찰: 증상 호전 및 삼출액 감소 여부를 모니터링합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): - NSAIDs 투여 시 신기능 저하, 위궤양 병력이 있는 환자에서는 주의해야 합니다. - 응급 상황 징후: 환자에게 흉통 악화, 실신, 쇼크 증상(저혈압, 빈맥), 경정맥 울혈이 나타나면 즉시 심장압전을 의심하고 응급 심초음파 및 심낭천자(Pericardiocentesis)를 준비해야 합니다.

레지던트 선배의 팁 "급성 심낭염 문제에서 '가장 먼저' 묻는다면, 항상 '심장압전 있냐/없냐'를 먼저 체크하세요! 압전 있으면 천자, 없으면 NSAIDs가 대원칙입니다. 발열이 있다고 무조건 항생제부터 던지지 마시고, 병태생리(염증)에 맞는 치료를 생각하세요."