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심막염의 흉통은 날카롭고 가슴 가운데에서 시작해 어깨나 목으로 뻗는다.
깊게 숨을 들이쉬거나 기침하면 심해진다.
바로 누우면 나빠지고 앉아서 앞으로 숙이면 덜해진다.
이 자세 의존성이 허혈성 흉통과 가르는 가장 실용적인 단서다.
며칠 전 상기도 감염이 있었다는 병력이 흔히 함께 나온다.
거칠어진 두 심막이 스치며 나는 마찰음이 특징적이다.
앉아 앞으로 숙인 자세에서 날숨 끝에 청진기 막면으로 복장뼈 왼쪽 아래를 눌러 들으면 잘 들린다.
경과 중 어느 시점에는 대부분의 환자에서 들린다.
간헐적이라 한 번 안 들렸다고 배제하지 않는다.
심전도에서 여러 유도에 걸쳐 광범위한 ST 분절 상승이 나타난다.
동시에 PR 분절이 내려가는 것이 특징이다.
심근경색과 달리 특정 혈관 영역에 국한되지 않고, 마주 보는 유도의 반대 변화도 뚜렷하지 않다.
진단이 서면 심낭액과 심장 기능을 보기 위해 심초음파(TTE)를 시행한다.
염증 표지자가 오르고 심근이 함께 침범되면 심근 표지자도 오른다.
일차 치료는 비스테로이드소염제와 콜히친의 병용이다.
콜히친을 함께 쓰면 재발이 뚜렷하게 줄어든다.
항응고제는 심낭 출혈로 눌림증을 부를 수 있어 급성기에는 쓰지 않는다.
증상과 발열이 가라앉으면 일주일쯤 뒤부터 소염제를 서서히 줄인다.
스테로이드는 재발 위험을 높여 일차로 쓰지 않는다.
원인이 결핵이나 세균 감염이면 그에 맞는 치료를 우선한다.
📌 실전 체크 포인트!
심낭에 액체가 고여도 천천히 늘면 심낭이 늘어나 상당한 양까지 견딘다.
반대로 빠르게 고이면 적은 양으로도 심장을 누른다.
외상이나 대동맥 박리에서 소량으로도 눌림증이 생기는 이유가 이것이다.
그래서 액체의 양만으로 위험을 판단하지 않는다.
저혈압, 경정맥 확장, 심음 감소의 세 가지를 함께 벡 삼징이라 부른다.
눌린 심장이 충분히 채워지지 못해 심박출량(CO)이 떨어지고 정맥압은 올라간다.
들숨 때 수축기 혈압이 10mmHg를 넘게 떨어지는 기이맥도 특징적이다.
숨을 들이쉴 때 수축기 혈압이 평소보다 크게 떨어지는 현상으로, 좌우 심실이 좁은 공간을 두고 서로 밀어내기 때문에 생긴다.
심전도에서는 전압이 낮아지고 박동마다 QRS 크기가 오르내리기도 한다.
진단은 심초음파로 가장 빠르게 확인한다.
치료는 액체를 빼내는 것이며 심낭천자가 신속하고 확진적인 처치다.
눌림증이 확인되면 진단검사를 더 기다리지 않고 배액한다.
이뇨제와 혈관확장제는 전부하를 더 줄여 상태를 악화시키므로 쓰지 않는다.
배액 전까지는 수액으로 전부하를 유지하며 버틴다.
암 환자에게 새로 생긴 호흡곤란과 저혈압은 악성 심낭삼출을 의심한다.
📌 실전 체크 포인트!
심막이 두꺼워지고 굳어 심장을 껍질처럼 감싼 상태다.
심장이 이완기에 충분히 늘어나지 못해 충만이 제한된다.
눌림증이 액체로 누르는 것이라면 수축성 심막염은 굳은 껍질로 조이는 것이다.
그래서 경과가 급성이 아니라 몇 달에 걸쳐 서서히 나빠진다.
운동 시 호흡곤란과 함께 우심부전 증상이 앞선다.
경정맥이 확장되고 간이 커지며 복수와 다리 부종이 생긴다.
복수가 유독 두드러져 간질환으로 오인되기도 한다.
이뇨제를 반복해 써도 잘 듣지 않는 복수와 부종이 단서가 된다.
들숨 때 경정맥압이 오히려 올라가는 쿠스마울 징후가 나타난다.
굳은 심막 때문에 들숨으로 늘어난 정맥 환류를 우심실이 받아 주지 못하기 때문이다.
이완기 초기에 급히 채워지다 멈추면서 생기는 심막 두드림음이 들리기도 한다.
과거 결핵성 심막염, 심장 수술, 방사선 치료, 심근경색 병력이 배경으로 자주 나온다.
심초음파로 심막 비후와 특징적인 충만 양상을 확인한다.
전산화단층촬영이나 자기공명영상(MRI)으로 심막 두께와 석회화를 본다.
제한형 심근병증과의 감별이 관건이며 병력이 결정적 단서가 된다.
근본 치료는 심낭절제술이다.
약물로는 증상을 일시적으로 줄일 뿐 굳은 심막을 되돌리지 못한다.
📌 실전 체크 포인트!
| 항목 | 급성 심막염 | 심장눌림증 | 수축성 심막염 |
|---|---|---|---|
| 경과 | 며칠 | 수시간~며칠 | 수개월 |
| 대표 소견 | 자세 의존 흉통 · 마찰음 | 벡 삼징 · 기이맥 | 복수 · 부종 · 경정맥 확장 |
| 심전도 | 광범위 ST 상승 · PR 하강 | 저전압 · 교대맥 | 비특이적 |
| 치료 | 소염제 + 콜히친 | 심낭천자 | 심낭절제술 |
광범위 ST 상승을 심근경색으로 읽어 재관류로 가는 것이 대표적 오답이다.
심막염은 혈관 영역에 국한되지 않고 PR 하강이 동반된다는 점으로 갈린다.
심낭삼출의 양만 보고 눌림증을 판단하는 것도 흔한 실수다.
고이는 속도와 혈역학이 판단 기준이다.
수축성 심막염을 간질환으로 오인해 복수만 반복해 빼는 경우도 있다.
경정맥 확장이 함께 있는지 확인하면 방향이 잡힌다.
📌 실전 체크 포인트!
가장 흔한 형태로, 상기도 감염을 앓고 며칠 뒤 흉통으로 시작한다.
대개 자연 경과가 좋아 소염제와 콜히친으로 회복된다.
운동은 증상이 가라앉고 염증 수치가 정상화될 때까지 제한한다.
국내에서는 결핵성 심막염이 중요한 원인이다.
서서히 진행하고 미열과 체중 감소, 야간 발한이 함께 나타난다.
심낭액이 많이 고이고 이후 수축성 심막염으로 진행하는 비율이 높다.
진단이 불확실하면 심낭천자로 액체를 얻어 검사한다.
항결핵 치료를 시작한 환자에게 새로 심낭액이 늘고 눌림증 징후가 보이면 배액을 시행한다.
심근경색 직후 며칠 안에 경색 부위 위쪽 심막에 염증이 생길 수 있다.
몇 주 뒤에 발열과 흉통, 심낭액을 동반해 나타나는 면역 매개 형태도 있다.
이 늦게 나타나는 형태를 드레슬러 증후군이라 부른다.
항염증제로 치료하며 항응고제를 쓰는 중이면 심낭 출혈에 주의한다.
경색 뒤 시간이 지나 우심부전 양상이 생기면 수축성 심막염으로 진행했는지 확인한다.
진행된 암 환자에게 심낭액이 고이면 전이에 의한 악성 심낭삼출을 생각한다.
이 경우 눌림증으로 진행하기 쉬워 배액이 필요한 경우가 많다.
배액 후에도 반복해 고이면 심낭에 창을 내는 시술을 검토한다.
말기 신부전 환자의 심막염은 투석 상태를 함께 점검한다.
첫 발작 뒤 일정 기간이 지나 같은 증상이 다시 나타나는 경우가 있다.
콜히친을 충분한 기간 유지하면 재발을 줄일 수 있다.
첫 치료에서 스테로이드를 쓰면 오히려 재발이 늘어난다는 점을 기억한다.
반복될수록 수축성 심막염으로 갈 위험이 커지므로 경과를 길게 본다.
📌 실전 체크 포인트!
전신홍반루푸스와 류마티스관절염 같은 자가면역질환은 심막을 흔히 침범한다.
갑상선기능저하증에서도 심낭액이 고이는데 대개 서서히 늘어 눌림증까지 가는 경우는 드물다.
외상이나 심장 시술 뒤 생긴 급성 심낭혈종은 소량으로도 눌림증을 일으킨다.
대동맥 박리가 심낭으로 터지면 즉시 눌림증과 쇼크로 이어진다.
그래서 찢어지는 흉통에 저혈압과 경정맥 확장이 겹치면 이 경로를 먼저 떠올린다.
이 경우 심낭천자로 시간을 벌더라도 원인 병변에 대한 응급 수술이 근본 처치다.
광범위 ST 상승을 보고 재관류를 고르는 선지가 가장 흔한 함정이다.
PR 하강이 함께 있고 혈관 영역에 국한되지 않으면 심막염 쪽으로 읽는다.
눌림증이 의심되는데 전산화단층촬영을 먼저 고르는 것도 순서가 어긋난 답이다.
가장 빠르고 확실한 것은 심초음파이고, 확인되면 곧바로 배액한다.
수축성 심막염에 이뇨제를 늘리자는 선지도 근본을 놓친 선택이다.
굳은 심막은 약으로 되돌아가지 않으므로 심낭절제술로 간다.
📌 실전 체크 포인트!
광범위 ST 상승을 보고 재관류를 고르는 선지가 가장 흔한 함정이다.
PR 하강이 함께 있고 혈관 영역에 국한되지 않으면 심막염 쪽으로 읽는다.
눌림증이 의심되는데 전산화단층촬영을 먼저 고르는 것도 순서가 어긋난 답이다.
가장 빠르고 확실한 것은 심초음파이고, 확인되면 곧바로 배액한다.
수축성 심막염에 이뇨제를 늘리자는 선지도 근본을 놓친 선택이다.
굳은 심막은 약으로 되돌아가지 않으므로 심낭절제술로 간다.
급성 심막염 치료에 스테로이드를 일차로 고르는 선지 역시 재발을 늘리는 선택이다.
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