심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 문제는 심장 재동기화 치료(Cardiac Resynchronization Therapy, CRT)의 적응증을 묻는 것입니다. CRT는 심부전 환자에서 심실 간 또는 심실 내 전도 지연(주로 좌각차단)으로 인해 발생하는 심실 수축의 비동기화를 교정하여 심기능을 개선하는 치료법입니다.
진단 및 적응증: CRT의 적응증은 매우 명확한 가이드라인으로 정의되어 있습니다. 핵심은 증상성 심부전이 있는 특정 환자군입니다. 정답인 ⑤번 "무증상의 경도 심부전(NYHA class I)"은 CRT의 적응증이 아닙니다. NYHA class I은 일상 활동에 제한이 없는 무증상 상태로, 이 경우 CRT의 이득이 명확히 입증되지 않았기 때문입니다.
정답 근거 및 기전: CRT의 주요 적응증은 다음과 같은 조건을 모두 만족하는 경우입니다:
1. 좌심실 구혈률(LVEF) ≤ 35% (보기③)
2. 좌각차단(LBBB) 양상의 심전도와 QRS 지속시간 ≥ 150ms (보기④)
3. 증상성 심부전(NYHA class II-IV)이면서, 최적의 내과적 치료에도 불구하고 증상이 지속되는 경우 (보기①, ②)
보기 ①, ②, ③, ④는 이 적응증 기준을 구성하는 요소들입니다. 반면, 보기⑤의 "무증상(NYHA class I)"은 적응증에서 제외되는 핵심 조건입니다.
오답 분석:
감별 포인트! NYHA 분류는 CRT 적응증 판단의 열쇠입니다. Class II(약간의 제한)부터 적응증에 포함될 수 있습니다. 단, QRS 폭이 150ms 미만이거나 비좌각차단 패턴인 경우에는 증상이 더 심한(NYHA class III-IV) 환자에서만 제한적으로 고려됩니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 68세 남성, 숨이 차고 다리 부종으로 내원. 과거력으로 허혈성 심근병증(Ischemic Cardiomyopathy) 진단받고 최적의 내과적 치료(ACE 억제제, 베타차단제, 이뇨제, MRA)를 받고 있음. 신체검진상 폐음 정상, 하지 부종(+). 심초음파상 LVEF 30%, 심전도상 좌각차단(LBBB), QRS 지속시간 160ms.
진단적 접근: 이 환자는 NYHA class III (일상 생활의 제한)에 해당하는 증상성 심부전에, LVEF ≤35%, LBBB와 QRS ≥150ms의 조건을 모두 만족합니다. 따라서 CRT 삽입을 위한 평가(흉부 X선, 혈액 검사 등)를 시행합니다.
치료 계획: CRT-P(페이싱 기능만) 또는 CRT-D(제세동기 기능 포함) 삽입을 고려합니다. 허혈성 심근병증이 있고 심정지 과거력이 없다면, 일반적으로 CRT-D가 우선적으로 고려됩니다.
주의사항: CRT는 좌심실 전극을 관상정맥窦(Coronary sinus)을 통해 위치시켜야 하므로, 해부학적 변형이 있거나 시술 중 합병증(횡격막 신경 자극, 관상정맥 박리 등) 발생 위험이 있습니다. 또한, 약 30%의 환자에서 반응이 없을 수 있습니다(Non-responder).
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.