고혈압이 있는 63세 환자가 갑작스러운 흉통과 등통증으로 내원했다. 양팔 수축기 혈압 차이는 32 mmHg이고 새 대동맥판 역류 잡음이 들리지만 혈역학은 안정적이다. 가장 적절한 다음 검사는?

갑작스러운 흉부·등 통증, 맥박 또는 혈압 차이와 새 대동맥판 역류는 급성 대동맥증후군을 강하게 시사한다. 안정 환자에서는 대동맥 전체와 분지 침범을 빠르게 평가할 CT 혈관조영술이 적절하다.

핵심 해설
통증의 표현을 암기하기보다 고위험 임상 단서가 있을 때 확진 영상으로 연결합니다.

정답 근거
2022 ACC/AHA 대동맥질환 지침은 CT를 급성 대동맥증후군의 신속한 해부학적 평가에 사용하며 병변 범위와 분지 혈관 침범을 함께 보고하도록 권고합니다.

선택지 분석
1. 안정된 고위험 환자에서는 CT 혈관조영술이 신속한 확진검사입니다.
2. 급성 대동맥증후군 의심을 한 달 미루지 않습니다.
3. 운동부하는 급성 대동맥질환 의심에서 위험합니다.
4. 뇌 MRI는 대동맥 범위를 평가하지 못합니다.
5. 보행 심전도는 대동맥 박리를 진단하지 못합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 65세 남성, 고혈압 과거력 있음. 갑자기 등이 찢어지는 듯한 극심한 통증이 발생하여 응급실 내원. 얼굴이 창백하고 땀을 흘리며 매우 불안해함. 혈압은 양쪽 팔에서 180/100 mmHg (오른쪽)와 150/90 mmHg (왼쪽)로 차이를 보임. 심음은 정상.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저 할 검사: 흉부 X선(간접적 소견: 종격동 확대, 대동맥 윤곽 이상). 그러나 민감도가 낮아 배제용으로만 사용. 2. 확진 검사: 조영증강 흉부/복부 CT. 가짜 내강(false lumen)과 진짜 내강(true lumen)을 명확히 보여줍니다. 3. 대안 검사: 경식도 심초음파(TEE)나 MRI도 사용 가능하나, CT가 가장 빠르고 널리 사용됩니다.

치료 계획 (Management Plan): 1. 약물: 베타 차단제(에스몰롤 정주)로 목표 심박수 60회/분 미만, 수축기 혈압 100-120 mmHg로 조절. 통증 조절을 위해 모르핀 사용. 2. 수술: Stanford A형 진단 즉시, 인공혈관으로 대동맥 치환술(Aortic Replacement Surgery) 시행.

주의사항 (Contraindications & Warning): - 혈압을 너무 급격히 낮추지 말 것. 장기 관류를 유지해야 합니다. - 베타 차단제 사용 전 반드시 혈관확장제(예: 니트로프루사이드) 단독 사용을 피할 것. 심박동수가 증가하면 박리 진행을 촉진할 수 있습니다. - 양측 상지 혈압 차이(Pulse deficit)나 새로운 대동맥판 폐쇄부전(AI) 잡음은 박리 진행의 중요한 징후입니다. 레지던트 선배의 팁 "대동맥 박리 문제에서 '가장 흔한 초기 증상'은 무조건 '찢어지는 듯한 통증'입니다. 통증 위치(흉부/등)는 박리 위치에 따라 달라져요. 고혈압 환자가 갑자기 이런 통증을 호소하면 머릿속에 '대동맥 박리'를 1순위로 떠올리세요. 그리고 CT 찍기 전에 베타 차단제로 혈압과 심박수를 컨트롤하는 게 첫 번째 치료 단계라는 점도 꼭 기억하세요!"