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대동맥 벽은 내막, 중막, 외막의 세 층으로 이루어진다.
탄력을 담당하는 층은 중막이다.
중막의 탄력섬유가 약해지면 벽이 늘어나거나 찢어진다.
늘어나면 동맥류이고 찢어지면 박리다.
두 질환의 뿌리가 같은 곳에 있다는 점이 이 편의 출발점이다.
가장 흔한 배경은 고혈압이며 고령과 흡연, 죽상경화증이 뒤를 잇는다.
유전 질환이 원인이 되기도 한다.
마르팡 증후군에서는 결합조직 단백 이상으로 중막이 약해진다.
이때 현미경으로는 탄력섬유가 끊기고 점액질이 고인 중막 낭성 괴사가 관찰된다.
엘러스단로스 증후군과 이엽성 대동맥판막도 위험을 높인다.
그래서 젊은 나이의 대동맥 사건에서는 유전 질환을 먼저 떠올린다.
📌 실전 체크 포인트!
대동맥 지름이 정상보다 일정 비율 이상 늘어난 상태를 동맥류라 한다.
흉부 대동맥류와 복부 대동맥류로 나뉘며 복부가 더 흔하다.
복부 대동맥류는 대개 신동맥 아래에서 생긴다.
대부분 증상이 없어 다른 검사를 하다가 우연히 발견된다.
배꼽 주변에서 박동하는 덩이가 만져지기도 한다.
커지면 등이나 옆구리에 둔한 통증이 생긴다.
통증이 새로 생기거나 심해지면 파열이 임박했다는 신호로 본다.
복부 대동맥류의 선별과 추적에는 복부 초음파를 쓴다.
방사선 노출과 조영제 없이 반복해서 지름을 잴 수 있기 때문이다.
수술이나 시술을 계획할 때는 조영 컴퓨터단층촬영(CT)으로 정확한 해부를 확인한다.
흉부 대동맥은 컴퓨터단층촬영이나 자기공명영상(MRI)으로 본다.
작은 동맥류는 정기적으로 지름을 재며 지켜본다.
동시에 혈압을 조절하고 금연하며 지질을 관리한다.
지름이 기준을 넘거나 빠르게 커지면 개입한다.
증상이 생긴 동맥류도 크기와 무관하게 개입 대상이다.
방법은 인조혈관 치환 수술과 스텐트그라프트 삽입이다.
혈관 내 스텐트그라프트는 사타구니 동맥을 통해 넣어 동맥류를 안쪽에서 덮는다.
회복이 빨라 고령이나 동반 질환이 많은 환자에게 유리하다.
다만 해부 구조가 맞아야 하고 이후 정기적인 영상 추적이 필요하다.
📌 실전 체크 포인트!
내막이 찢어져 혈액이 중막 사이로 파고든다.
그 결과 원래 통로와 새로 생긴 통로가 나란히 생긴다.
새 통로가 커지면 원래 통로를 눌러 분지 혈관의 혈류를 막는다.
그래서 뇌졸중, 신부전, 장허혈, 사지 허혈이 함께 나타날 수 있다.
찢어지는 듯한 극심한 통증이 갑자기 시작된다.
통증이 등이나 허리로 이동하는 양상이 특징이다.
양팔의 혈압 차이가 나거나 한쪽 맥박이 약해진다.
상행 대동맥이 침범되면 대동맥판막 역류의 확장기 잡음이 새로 들린다.
스탠퍼드 분류는 상행 대동맥 침범 여부로 나눈다.
드베이키 분류는 1형이 상행부터 하행까지, 2형이 상행에만, 3형이 하행에만 국한된 경우다.
상행 대동맥이 침범되면 A형이고 침범되지 않으면 B형이다.
이 구분이 중요한 이유는 치료 방침이 완전히 달라지기 때문이다.
A형은 심막으로 파열되어 심장눌림증을 일으키거나 관상동맥을 막을 수 있다.
그래서 A형은 응급 수술로 간다.
B형은 합병증이 없으면 내과적 치료를 우선한다.
B형이라도 박리가 계속 번지거나 주요 분지가 막히거나 파열이 임박하거나 통증이 이어지면 시술이나 수술로 간다.
찢어진 면에 가해지는 힘을 줄이는 것이 목표다.
그 힘은 혈압만이 아니라 혈압이 오르는 속도에도 좌우된다.
그래서 먼저 정맥 베타차단제로 심박수를 분당 60회 수준까지 낮춘다.
심박수를 먼저 잡은 뒤에 니트로프루시드를 더해 수축기 혈압을 120mmHg 이하로 낮춘다.
알파와 베타를 함께 막는 라베탈롤을 단독으로 쓰기도 한다.
이 조합으로 듣지 않으면 베라파밀이나 딜티아젬을 더할 수 있다.
순서를 바꾸어 혈관확장제를 먼저 쓰면 반사성 빈맥과 수축력 증가로 힘이 오히려 커진다.
히드랄라진 같은 직접 혈관확장제와 디하이드로피리딘계 칼슘통로 차단제는 찢어진 면을 넓히므로 금기다.
진통도 함께 하는데 통증 자체가 혈압을 올리기 때문이다.
혈역학이 안정적이면 조영 컴퓨터단층촬영이 표준이다.
범위와 분지 침범, 파열 여부를 한 번에 볼 수 있다.
환자가 불안정해 이동이 어려우면 경식도 심초음파(TEE)(TTE)를 침상에서 시행한다.
흉부 방사선 사진에서 종격동이 넓어져 보이는 것은 참고 소견일 뿐 확진 근거가 아니다.
📌 실전 체크 포인트!
급성 관상동맥증후군(ACS), 대동맥 박리, 폐색전증을 함께 떠올린다.
이 셋은 치료 방향이 서로 충돌하므로 감별이 특히 중요하다.
박리를 심근경색으로 오인해 항혈전제나 혈전용해제를 쓰면 출혈이 커진다.
그래서 흉통 환자에서 양팔 혈압 차이와 통증의 이동 양상을 반드시 확인한다.
| 구분 | 통증 | 단서 |
|---|---|---|
| 급성 관상동맥증후군 | 짓누르는 통증이 점차 심해짐 | 심전도(ECG) 변화 · 트로포닌 상승 |
| 대동맥 박리 | 시작부터 최고조 · 등으로 이동 | 양팔 혈압 차이 · 새 확장기 잡음 |
| 폐색전증 | 숨쉴 때 심해지는 흉통 | 빈호흡 · 저산소증 · 하지 부종 |
내막이 찢어진 자리가 뚜렷하지 않은데도 중막 안에 피가 고인 상태다.
증상은 박리와 구별하기 어렵다.
치료 원칙도 박리에 준해 침범 부위에 따라 정한다.
죽상판이 내막을 뚫고 중막까지 파고든 병변이다.
고령의 죽상경화증 환자에서 주로 생긴다.
벽내혈종이나 박리, 파열로 진행할 수 있어 추적이 필요하다.
혈관 자체에 염증이 생겨 좁아지거나 늘어난다.
다카야스 동맥염은 젊은 여성에서 대동맥과 그 분지를 침범한다.
팔의 맥박이 약해지고 양팔 혈압 차이가 나며 혈관 잡음이 들린다.
거대세포 동맥염은 고령에서 생기며 두통과 턱 파행, 시력 저하를 동반한다.
염증 지표가 오르며 치료의 축은 스테로이드다.
📌 실전 체크 포인트!
대동맥질환의 가장 큰 조절 가능한 위험인자는 고혈압과 흡연이다.
혈압을 목표에 맞추고 금연하면 진행과 사건 위험이 줄어든다.
동맥류가 있으면 지름에 따라 정해진 간격으로 영상 추적을 한다.
박리를 겪은 환자는 남은 대동맥이 다시 늘어날 수 있어 평생 추적한다.
유전 질환이 확인되면 가족에게도 선별 검사를 권한다.
격렬한 등척성 운동과 무거운 역기 들기는 순간적으로 혈압을 크게 올리므로 피하도록 안내한다.
대동맥의 일부가 선천적으로 좁아진 상태다.
좁아진 부위보다 위쪽인 상지에서는 혈압이 높고 아래쪽인 하지에서는 낮다.
그래서 팔에서 잰 혈압과 다리에서 잰 혈압의 차이가 단서가 된다.
넙다리 동맥의 맥박이 약하고 팔의 맥박보다 늦게 느껴진다.
젊은 나이의 고혈압에서 이 소견이 있으면 반드시 확인한다.
이엽성 대동맥판막이 함께 있는 경우가 많다.
치료는 좁아진 부위를 넓히는 수술이나 중재술이다.
교정한 뒤에도 고혈압이 남을 수 있어 장기 추적이 필요하다.
📌 실전 체크 포인트!
축착 부위 위쪽의 압력이 오래 높으면 좌심실 비대가 생긴다.
우회 혈류가 늘면서 갈비뼈 아래쪽이 파이는 소견이 흉부 방사선 사진에 나타나기도 한다.
이 소견은 성인에서 더 잘 보이며 어린 나이에는 뚜렷하지 않다.
따라서 소견이 보이지 않는다고 축착을 배제하지는 않는다.
확인은 컴퓨터단층촬영이나 자기공명영상으로 한다.
두 검사 모두 좁아진 위치와 길이, 곁순환 혈관을 함께 보여 준다.
| 내용 | 확인할 편 |
|---|---|
| 죽상경화 판의 형성 기전 | 9편 죽상경화증 |
| 대동맥판막 역류의 평가와 수술 | 4편 판막질환 |
| 고혈압의 장기 관리 | 13편 고혈압 |
| 심장눌림증의 응급 처치 | 12편 심장 응급 질환 |
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