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심근질환
문제

62세 남자가 1년 전 심근경색 뒤 표준 약물치료를 받고 있다. 현재 일상 활동에 제한은 없지만 좌심실박출률은 28%이다. 심전도는 동율동, 좌각차단, QRS 160 ms이다. 심장 재동기화 치료에 대한 판단으로 가장 적절한 것은?

해설
허혈성 심부전, 좌심실박출률 30% 이하, 동율동, 좌각차단, QRS 150 ms 이상, NYHA I인 환자에서는 CRT를 선택적으로 고려할 수 있다. 이는 강한 보편 적응증이 아니라 2b 권고이다.
같은 주제 다음 문제72세 남성이 3개월 전부터 계단을 오르기 힘든 호흡곤란을 주소로 내원했다. V/S는 안정적이며, 양측 폐 하엽에서 수포음이 청진된다. B-type natriur…이 문제가 수록된 문제집메르시 의대 내신 문제은행 [ 순환기 ]19,000원 · 무료 체험 가능

심화 해설

핵심 해설
NYHA I이라는 이유만으로 CRT 가능성이 모두 사라지는 것은 아니며 허혈성 원인, 박출률, 좌각차단과 QRS 폭을 함께 봅니다.

정답 근거
2022 AHA/ACC/HFSA 지침은 LVEF 30% 이하의 허혈성 심부전에서 동율동, LBBB, QRS 150 ms 이상, NYHA I이면 입원 감소와 증상·삶의 질 개선을 위해 CRT를 고려할 수 있다고 제시합니다.

선택지 분석
1. 특정 고위험 전도 지연이 있는 NYHA I 환자에는 선택적 권고가 있습니다.
2. 이 사례는 지침의 선택적 고려 조건을 충족합니다.
3. QRS 폭과 LBBB 형태는 CRT 효과 예측에 핵심입니다.
4. 우심실 단독 조율을 먼저 거칠 필요는 없습니다.
5. LBBB 여부를 빼면 이 사례의 선택적 권고 조건이 성립하지 않습니다.

근거 자료
12022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 68세 남성, 확장형 심근병증 진단 후 ACE 억제제, 베타 차단제, 이뇨제를 복용 중입니다. 최근 계단을 1층 오르면 심한 호흡곤란과 피로감이 와서 휴식을 취해야 합니다(NYHA class III). 심초음파상 좌심실 구혈률은 30%입니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 가장 먼저 할 검사는 12유도 심전도입니다. QRS 간격과 형태(좌각차단 여부)를 평가하여 CRT 적응증 판단의 핵심 자료를 얻습니다.

치료 계획 (Management Plan): 심전도에서 QRS 간격이 160ms이고 전형적인 좌각차단 패턴을 보인다면, 이 환자는 CRT-D(재동기화 치료+제세동 기능) 삽입의 강력한 적응증을 가집니다. 약물 치료는 최대한으로 유지합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): CRT는 예후가 매우 나쁜 말기 심부전(NYHA class IV, 휴식 시에도 증상)이나 기대 여명이 1년 미만인 경우, 또는 주요 우심실 기능 부전이 우세한 경우에는 효과가 제한적일 수 있습니다.

레지던트 선배의 팁: "CRT 적응증은 'LVEF ≤35% + 증상(NYHA III/IV) + 넓은 QRS(특히 LBBB)'라는 세 가지 기둥을 기억하세요. '심실 빈맥'이 나오면 무조건 ICD(제세동기)를 먼저 떠올리는 습관을 들이면 혼란스럽지 않아요!"
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