심근병증 환자에서 심장 재동기화 치료의 적응증이 아닌 것은?

심장 재동기화 치료의 주요 적응증은 좌심실 기능 부전, 넓은 QRS 간격(주로 좌각차단), 그리고 심한 증상이 있는 경우이다. 심실 빈맥 치료는 제세동기 삽입의 적응증이다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 심장 재동기화 치료(Cardiac Resynchronization Therapy, CRT)의 적응증을 정확히 구분하는 능력을 평가합니다. CRT는 심장의 전기적 동기화를 개선하여 펌프 기능을 향상시키는 치료로, 특정 조건을 모두 충족하는 환자에게 효과적입니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology) 정답은 ③ 심실 빈맥이 빈발하는 경우입니다. CRT의 목적은 심장의 기계적 동기화를 개선하여 심박출량을 높이고 심부전 증상을 호전시키는 데 있습니다. 반면, 심실 빈맥은 심실성 부정맥으로, 이에 대한 1차 치료는 제세동기(Implantable Cardioverter-Defibrillator, ICD)입니다. ICD는 심실 빈맥이나 심실 세동을 감지하여 제세동을 시행하여 돌연사를 예방하는 장치입니다. CRT와 ICD는 목적이 완전히 다르며, 두 기능이 결합된 장치(CRT-D)가 있지만, CRT의 적응증 자체는 심실 빈맥의 존재 여부가 아닙니다. 오답 분석 (Distractor Analysis) ①, ②, ④, ⑤번은 모두 CRT의 핵심 적응증을 구성하는 요소들입니다.

① 최적의 내과적 치료에도 증상이 지속되는 경우: CRT는 약물 치료(ACE 억제제/ARB, 베타 차단제, 미네랄코르티코이드 수용체 길항제 등)로 조절되지 않는 난치성 심부전 환자에게 고려됩니다.

② NYHA 기능 분류 III-IV급인 경우: CRT는 일상생활에 제한이 있는 중증도의 심부전 증상이 있는 환자(NYHA class III 또는 ambulatory class IV)에게 효과가 입증되었습니다.

④ 좌각차단이 있는 경우: 감별 포인트! 좌각차단은 좌심실의 전기적 전도 지연을 의미하며, 이로 인해 심실 수축의 비동기화가 발생합니다. CRT는 이러한 전기적 비동기화를 교정하는 치료이므로, 좌각차단은 적응증의 핵심 조건입니다.

⑤ QRS 간격이 150ms 이상인 경우: QRS 간격이 넓을수록 심실 내 전도 지연이 심하고, CRT의 치료 효과가 더 뚜렷합니다. 일반적으로 QRS 간격이 150ms 이상이면 적응증이 명확해집니다. (140ms 이상도 적응증이 될 수 있으나, 150ms가 더 확실한 컷오프입니다.) 치료 알고리즘 (Treatment Algorithm) CRT 적응증 판단 흐름도: 1. 진단: 좌심실 구혈률(LVEF) ≤35%인 확장형 심근병증(Dilated Cardiomyopathy) 확인. 2. 증상 평가: NYHA 기능 분급 Class III 또는 ambulatory Class IV인지 확인. 3. 전기생리학적 평가: 심전도에서 QRS 형태가 좌각차단(LBBB) 패턴이고, QRS 간격이 ≥150ms인지 확인. 4. 치료 반응 평가: 최적의 내과적 치료(약 3개월 이상)에도 증상이 지속되는지 확인. 5. 적응증 충족 시: CRT(또는 CRT-D) 시술 고려.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 68세 남성, 확장형 심근병증 진단 후 ACE 억제제, 베타 차단제, 이뇨제를 복용 중입니다. 최근 계단을 1층 오르면 심한 호흡곤란과 피로감이 와서 휴식을 취해야 합니다(NYHA class III). 심초음파상 좌심실 구혈률은 30%입니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 가장 먼저 할 검사는 12유도 심전도입니다. QRS 간격과 형태(좌각차단 여부)를 평가하여 CRT 적응증 판단의 핵심 자료를 얻습니다.

치료 계획 (Management Plan): 심전도에서 QRS 간격이 160ms이고 전형적인 좌각차단 패턴을 보인다면, 이 환자는 CRT-D(재동기화 치료+제세동 기능) 삽입의 강력한 적응증을 가집니다. 약물 치료는 최대한으로 유지합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): CRT는 예후가 매우 나쁜 말기 심부전(NYHA class IV, 휴식 시에도 증상)이나 기대 여명이 1년 미만인 경우, 또는 주요 우심실 기능 부전이 우세한 경우에는 효과가 제한적일 수 있습니다.

레지던트 선배의 팁: "CRT 적응증은 'LVEF ≤35% + 증상(NYHA III/IV) + 넓은 QRS(특히 LBBB)'라는 세 가지 기둥을 기억하세요. '심실 빈맥'이 나오면 무조건 ICD(제세동기)를 먼저 떠올리는 습관을 들이면 혼란스럽지 않아요!"