만성 심부전 환자에서 심장의 수축 기능을 보존한 상태에서 이완 기능 장애가 주요 원인인 경우의 분류는?

좌심실 구혈률이 정상 또는 보존된 상태에서 이완 기능 장애로 인한 심부전을 HFpEF(심장 수축 분율 보존 심부전)라고 한다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 만성 심부전(Heart Failure)의 최신 분류 체계를 묻는 기초적이지만 매우 중요한 문제입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 문제에서 제시된 핵심 키워드는 "심장의 수축 기능을 보존한 상태"와 "이완 기능 장애가 주요 원인"입니다. 이는 좌심실이 혈액을 내보내는 능력인 좌심실 구혈률(LVEF, Left Ventricular Ejection Fraction)이 정상 범위(보통 50% 이상)에 있으면서, 심실이 이완되어 혈액을 받아들이는 능력이 떨어지는 상태를 의미합니다. 이에 해당하는 공식 명칭은 심장 수축 분율 보존 심부전(HFpEF, Heart Failure with preserved Ejection Fraction)입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 심부전은 더 이상 단순히 "약해진 심장"이 아닙니다. LVEF에 따라 치료 전략과 예후가 확연히 달라지기 때문에, 현대 심부전 분류의 근간이 됩니다. HFpEF의 주요 병태생리는 심실 이완 기능 장애(Diastolic Dysfunction)와 심실 강직도 증가(Increased Ventricular Stiffness)입니다. 고혈압, 당뇨, 비만, 노화 등이 위험 인자로 작용하여 심실 벽이 두꺼워지고(심비대), 섬유화가 진행되며, 이완 속도가 느려져 충만 압력이 상승합니다. 결과적으로 폐정맥압이 올라가 폐울혈(Pulmonary Congestion)과 호흡곤란을 유발하지만, 심장의 펌프 기능 자체는 유지됩니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ②번 고출량 심부전(High-Output Heart Failure)은 심박출량 자체는 정상 이상이지만, 조직의 대사 요구량이 극도로 높아(예: 갑상선중독증, 빈혈, 베르니케병) 상대적으로 심장이 이를 충족시키지 못해 발생하는 특수한 형태입니다. LVEF와는 무관한 개념입니다.
③번 우심실 부전(Right Ventricular Failure)은 주로 폐고혈압, 좌심부전의 후유증, 폐질환 등으로 인해 발생하며, 전신정맥울혈(부종, 간비대) 증상이 두드러집니다. 좌심실의 수축/이완 기능 구분과는 다른 차원의 분류입니다.
④번 급성 심부전(Acute Heart Failure)은 증상 발생의 시간 경과(급성 vs 만성)에 따른 분류이며, 병태생리적 기전(LVEF)에 따른 분류가 아닙니다.
⑤번 심박출량 감소형 심부전(Heart Failure with reduced Ejection Fraction, HFrEF)은 정답인 HFpEF와 정반대의 개념입니다. LVEF가 40% 이하로 감소하여 수축 기능 자체에 심각한 장애가 있는 상태를 말합니다. 베타차단제, ACE 억제제 등의 치료 반응이 HFpEF와 다릅니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 72세 여성 환자로, 고혈압과 2형 당뇨병 과거력이 있습니다. 최근 몇 주간 계단을 오를 때 호흡곤란이 점차 심해졌고, 야간에 발작성 호흡곤란으로 잠에서 깨는 경우가 있습니다. 신체검진상 폐바닥에서 습성 수포음이 들리고, 발목 부종이 있습니다. 그러나 경동맥 박동은 쌔고, 심첨부 박동은 정상 위치에 있으며, 제3심음은 들리지 않습니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 가장 먼저 할 검사: 흉부 X선(심비대, 폐울혈 소견), 심전도(좌심실 비대/심방세동 소견), BNP/NT-proBNP(상승).
2. 확진 및 분류를 위한 핵심 검사: 심초음파(Echocardiography). LVEF를 측정하여 50% 이상으로 확인하고, 도플러 검사로 E/e' 비율 상승 등 이완 기능 장애의 객관적 증거를 포착합니다.

치료 계획 (Management Plan): HFpEF는 HFrEF처럼 생존율을 크게 향상시키는 표준 치료가 아직 명확히 정립되지 않았습니다. 치료의 주안점은:
- 기저 질환 관리: 고혈압과 당뇨를 철저히 조절합니다.
- 증상 완화: 이뇨제(Diuretics)를 사용하여 울혈 증상을 조절합니다.
- 최근 증거 기반 치료: SGLT2 억제제(예: 엠파글리플로진)가 HFpEF 환자의 심혈관 사망 및 심부전 입원 위험을 줄이는 것으로 입증되어 핵심 치료제로 자리 잡았습니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): HFrEF의 초석 치료인 ACE 억제제/ARB나 베타차단제는 HFpEF에서는 기저 고혈압이나 다른 적응증이 없는 한 심부전 자체에 대한 예후 개선 효과가 제한적입니다. 무분별한 사용은 저혈압이나 서맥을 유발할 수 있습니다.

레지던트 선배의 팁: "HFpEF 환자는 전형적으로 '고혈압+당뇨+비만+노년 여성'의 프로필을 가집니다. 심초음파에서 LVEF가 정상인데 호흡곤란이 있으면 HFpEF를 의심해보세요. 최근에는 HFmrEF(중간범위 구혈률 심부전, LVEF 41-49%)라는 범주도 따로 구분하니까, 수치에도 주의하세요!"