심화 해설
Case Analysis
62세 남성의 흉통은 니트로글리세린에 호전된 점에서 관상동맥 질환을 시사합니다. 핵심은 심전도와 심장효소 결과입니다. 심전도에서 V2-V4 유도에 보이는 T파 역전(T wave inversion)은 심근허혈의 소견이지만, ST분절 상승은 없습니다. 동시에 troponin I 0.8 ng/mL로 현저히 상승하여(정상 <0.04) 심근세포의 괴사가 발생했음을 확인합니다. 제4차 글로벌 심근경색증 정의(Universal Definition of Myocardial Infarction)에 따르면, 심장효소 상승(특히 cardiac troponin)이 관찰되는 급성 관상동맥 증후군(Acute Coronary Syndrome)은 ST분절 상승 유무에 따라 구분됩니다. 본 증례는 ST분절 상승 없이 troponin 상승이 확인되었으므로, 비ST분절 상승 심근경색(Non-ST-Elevation Myocardial Infarction, NSTEMI)에 해당합니다. 불안정형 협심증(Unstable Angina)은 troponin 상승이 없는 경우로 배제됩니다.
Mnemonic
급성 관상동맥 증후군(ACS)의 구분은 "ST와 Tn(Troponin)"으로 외웁니다.
1. ST 상승 + Tn 상승 = STEMI (ST분절 상승 심근경색)
2. ST 상승 없음 + Tn 상승 = NSTEMI (비ST분절 상승 심근경색)
3. ST 상승 없음 + Tn 정상 = Unstable Angina (불안정형 협심증)
본 증례는 2번에 해당합니다.
임상 시나리오
Management
NSTEMI의 급기관 치료는 이중 항혈소판 요법(Dual Antiplatelet Therapy, DAPT)과 항응고 요법을 기반으로 합니다. 아스피린(Loading dose 162-325 mg, 이후 81-100 mg/day 유지)과 P2Y12 억제제(Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel 중 선택)를 병용합니다. 동시에 헤파린(Unfractionated heparin) 또는 저분자량 헤파린(Enoxaparin)을 정맥 주사합니다. 고위험군(예: 지속적 흉통, 심부전, 혈역학적 불안정, 주요 부정맥) 환자에 대해서는 24시간 이내의 침습적 전략(Invasive Strategy), 즉 관상동맥조영술(Coronary angiography) 및 필요시 중재시술(PCI)을 시행합니다.
Critical Warning
NSTEMI 환자에게 thrombolytic therapy(혈전용해제)는 금기입니다. 혈전용해제는 ST분절 상승 심근경색(STEMI)에서만 사용하는 치료로, NSTEMI 환자에게 사용하면 출혈 위험만 증가시킬 뿐 이득이 없습니다. 또한, P2Y12 억제제 중 Prasugrel은 CABG(관상동맥 우회로술) 계획이 있거나, 뇌졸중/일과성 뇌허혈 발작 병력이 있는 환자에게는 사용해서는 안 됩니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.
