62세 남자가 휴식 중 발생해 40분간 지속된 흉부 압박감으로 왔다. 표준 12유도 심전도에서 V4-V6에 새로 발생한 수평형 ST분절 하강이 보이고 ST분절 상승은 없다. 고감도 troponin I는 내원 시 18 ng/L(검사실 99백분위수 상한 19 ng/L)였으나 2시간 뒤 96 ng/L로 상승하였다. 가장 가능성이 높은 진단은?
1불안정형 협심증
2비ST분절상승 심근경색✓ 정답
3안정형 협심증
4ST분절상승 심근경색
5변이형 협심증
해설
급성 허혈성 증상과 12유도 심전도의 ST분절 하강이 있고 고감도 troponin이 99백분위수 상한을 넘어 역동적으로 상승했으므로 NSTEMI에 해당한다.
핵심 해설 불안정형 협심증과 NSTEMI는 ST분절 상승의 유무만으로 구분하지 않습니다. 급성 심근손상을 나타내는 troponin의 상승·하강과 허혈 증거를 함께 확인합니다.
정답 근거 이 환자는 허혈성 흉통, V4-V6의 ST 하강, 역동적 고감도 troponin 상승을 보입니다. 지속적 ST 상승 없이 급성 심근경색 기준을 충족하므로 NSTEMI입니다.
선택지 분석 1. 불안정형 협심증은 허혈성 증상이 있어도 급성 심근괴사를 입증하는 troponin 상승이 없습니다. 2. ST 상승 없이 급성 허혈과 역동적 troponin 상승이 있어 NSTEMI입니다. 3. 안정형 협심증은 예측 가능한 활동 시 증상이 특징이며 급성 troponin 상승을 설명하지 못합니다. 4. STEMI에 필요한 지속적 ST분절 상승 또는 이에 준하는 폐색 소견이 제시되지 않았습니다. 5. 변이형 협심증은 관상동맥 연축 때 일시적 ST 상승이 더 전형적입니다.
근거 자료
12025 ACC/AHA Guideline for the Management of Acute Coronary Syndromes
Management
NSTEMI의 급기관 치료는 이중 항혈소판 요법(Dual Antiplatelet Therapy, DAPT)과 항응고 요법을 기반으로 합니다. 아스피린(Loading dose 162-325 mg, 이후 81-100 mg/day 유지)과 P2Y12 억제제(Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel 중 선택)를 병용합니다. 동시에 헤파린(Unfractionated heparin) 또는 저분자량 헤파린(Enoxaparin)을 정맥 주사합니다. 고위험군(예: 지속적 흉통, 심부전, 혈역학적 불안정, 주요 부정맥) 환자에 대해서는 24시간 이내의 침습적 전략(Invasive Strategy), 즉 관상동맥조영술(Coronary angiography) 및 필요시 중재시술(PCI)을 시행합니다.
Critical Warning
NSTEMI 환자에게 thrombolytic therapy(혈전용해제)는 금기입니다. 혈전용해제는 ST분절 상승 심근경색(STEMI)에서만 사용하는 치료로, NSTEMI 환자에게 사용하면 출혈 위험만 증가시킬 뿐 이득이 없습니다. 또한, P2Y12 억제제 중 Prasugrel은 CABG(관상동맥 우회로술) 계획이 있거나, 뇌졸중/일과성 뇌허혈 발작 병력이 있는 환자에게는 사용해서는 안 됩니다.