컨텐츠 내용을 수정할 수 있습니다
심장 주기는 등용적 수축, 구출, 등용적 이완, 충만의 네 국면으로 돌아간다.
등용적 수축기에는 판막이 모두 닫힌 채 심실 압력만 빠르게 올라간다.
대동맥압을 넘어서는 순간 대동맥판이 열리고 혈액이 밀려 나간다.
이완기 초기에도 판막이 모두 닫힌 채 압력만 떨어지며, 좌심방압 아래로 내려가야 승모판이 열린다.
이 네 국면을 압력과 용적의 축에 그리면 하나의 고리가 되고, 질환마다 그 고리의 모양이 달라진다.
전부하는 수축 직전 심실에 들어차 있는 혈액의 양, 곧 심실을 늘려 놓은 정도다.
후부하는 심실이 피를 뿜어내기 위해 이겨 내야 하는 저항이며 대동맥압과 혈관 저항이 결정한다.
전부하가 늘면 심근이 더 늘어나고 그만큼 더 세게 수축한다는 것이 프랭크스탈링 관계다.
그러나 지나치게 늘어나면 오히려 수축력이 떨어져 곡선이 꺾인다.
후부하가 커지면 같은 수축력으로도 내보내는 양이 줄어든다.
심박출량은 일회박출량(SV)과 심박수를 곱한 값이다.
일회박출량은 전부하, 후부하, 수축력의 세 가지가 함께 정한다.
그래서 혈압이 떨어진 환자를 볼 때 이 세 축 가운데 무엇이 무너졌는지를 먼저 묻는다.
순환기 치료제 대부분이 이 세 축 가운데 하나를 건드리는 약이다.
심근은 다른 장기와 달리 이완기에 주로 혈액을 공급받는다.
수축기에는 심근이 자기 혈관을 눌러 좌심실 혈류가 오히려 줄어들기 때문이다.
따라서 심박수가 빨라져 이완기가 짧아지면 관상동맥 혈류가 줄어든다.
빈맥이 심근 허혈을 악화시키는 이유가 여기에 있다.
심근은 안정 시에도 산소를 거의 최대로 뽑아 쓰므로 산소 요구가 늘면 혈류를 늘리는 수밖에 없다.
이 예비능이 좁아진 상태가 협심증의 본질이다.
📌 실전 체크 포인트!
순환기 흉통은 무엇이 아프냐보다 어떤 상황에서 어떻게 아프냐로 갈린다.
운동할 때 생겨 쉬면 몇 분 안에 가라앉는 조이는 통증은 안정형 협심증의 전형이다.
안정 시에 생기거나 강도와 빈도가 최근 늘었다면 불안정형으로 분류가 바뀐다.
새벽에 잠자다 생기고 니트로글리세린에 잘 반응하는 흉통은 변이형 협심증을 시사한다.
찢어지는 듯한 통증이 갑자기 최고조에 이르고 등으로 뻗으면 대동맥 박리를 먼저 배제한다.
숨을 깊이 들이쉬거나 누우면 심해지고 앉아 앞으로 숙이면 덜해지는 통증은 심막염이다.
이 다섯 가지 양상만 갈라도 흉통 문항의 큰 몫이 정리된다.
누우면 숨이 차고 앉으면 편해지는 기좌호흡은 좌심실 충만압 상승을 시사한다.
밤에 갑자기 숨이 막혀 깨는 발작성 야간 호흡곤란도 같은 맥락이다.
서서히 진행하는 운동 시 호흡곤란은 심부전, 판막질환, 폐질환이 모두 만든다.
그래서 호흡곤란 하나만으로는 심장인지 폐인지 가르지 못한다.
기좌호흡과 야간 발작이 함께 있으면 심장 쪽으로 크게 기운다.
두근거림은 규칙적인지 불규칙적인지, 갑자기 시작하고 끝나는지를 먼저 묻는다.
완전히 불규칙하면 심방세동(AF)을 우선 생각한다.
갑자기 시작해 갑자기 끝나는 규칙적 빈맥은 발작성 심실상성 빈맥(PSVT)의 특징이다.
한 번씩 건너뛰는 느낌은 조기박동인 경우가 많다.
두근거림에 실신이나 저혈압이 동반되면 양성으로 넘기지 않는다.
실신은 원인에 따라 예후가 완전히 달라 감별이 중요하다.
서 있다가 오래 지나 생기고 메스꺼움과 창백이 앞서면 미주신경성일 가능성이 높다.
일어설 때 생기면 기립성 저혈압을 확인한다.
누워서 5분 뒤 잰 혈압에 비해 일어선 뒤 3분 이내에 수축기가 20mmHg, 이완기가 10mmHg 넘게 떨어지면 진단한다.
신경심인성 실신이 의심되면 기립경사검사로 확인한다.
운동 중에 생기거나 전조 없이 갑자기 쓰러지면 심장성 실신을 의심한다.
심장성 실신의 배경은 대동맥판 협착 같은 유출로 폐쇄이거나 서맥과 심실빈맥(VT) 같은 부정맥이다.
목을 돌리거나 넥타이를 조일 때 어지럽고 쓰러진다면 경동맥동 과민을 확인하며, 50세 이상 남성에게 흔하다.
기침, 배뇨, 배변, 삼킴처럼 특정 상황에서 반복되면 상황성 실신이다.
양쪽 다리가 대칭적으로 붓고 누르면 자국이 남는 부종은 우심실 충만압 상승을 시사한다.
경정맥 확장과 간비대가 함께 있으면 우심부전 쪽으로 기운다.
한쪽만 붓고 통증이 있으면 심장이 아니라 정맥 혈전을 먼저 본다.
약물에 의한 부종도 흔하다.
칼슘통로 차단제(CCB)를 쓰는 환자의 양측 발목 부종은 약을 끊거나 바꾸는 것으로 해결된다.
📌 실전 체크 포인트!
심전도는 순환기에서 가장 먼저, 가장 자주 찍는 검사다.
리듬이 규칙적인지, P파가 보이는지, QRS가 좁은지 넓은지를 순서대로 읽는다.
P파가 없고 좁은 QRS가 불규칙하면 심방세동이다.
넓은 QRS 빈맥은 반대 근거가 없는 한 심실빈맥으로 다룬다.
ST 분절의 상승과 하강, 그 분포가 허혈의 위치와 범위를 알려 준다.
모든 유도에서 ST가 오르고 PR이 내려가면 심막염 쪽이다.
심초음파는 구조와 기능을 함께 보는 일차 영상검사다.
좌심실 구혈률(LVEF), 벽운동 이상, 판막 상태, 심낭액을 한 번에 확인한다.
심부전에서 원인을 찾고 분류하는 출발점이 된다.
심낭압전이 의심될 때도 가장 빠르게 답을 준다.
심장 트로포닌은 심근 손상을 알려 주는 가장 특이적인 표지자다.
다만 손상이면 무엇이든 오르므로 상승 자체가 심근경색을 뜻하지는 않는다.
시간에 따른 변화와 임상 상황을 함께 보아야 한다.
비형 나트륨이뇨펩타이드는 심실벽이 늘어날 때 분비된다.
급성 호흡곤란 환자에서 심장 원인인지 아닌지를 가르는 데 주로 쓴다.
정상에 가까우면 심부전 가능성이 크게 낮아진다.
고령과 신기능 저하에서 올라가고 비만에서는 낮게 나온다는 점을 함께 고려한다.
| 단서 | 이어지는 편 |
|---|---|
| 불규칙 맥박 · 두근거림 · 실신 | part2 부정맥 |
| 기좌호흡 · 부종 · 나트륨이뇨펩타이드 상승 | part3 심부전 |
| 심잡음 · 운동 시 실신 | part4 판막질환 |
| 누울 때 악화 · 앞으로 숙이면 완화 | part6 심막질환 |
| 발열 · 색전 · 판막 병력 | part8 감염 심내막염 |
| 운동 시 흉통 · 위험인자 | part9~11 죽상경화증·허혈성·급성관상동맥증후군 |
| 쇼크 · 급성 폐부종 · 서맥 | part12 심장 응급 질환 |
| 찢어지는 흉통 · 등으로 방사 | part14 대동맥질환 |
| 젊은 나이 실신 · 심비대 · 가족력 | part5 심근질환 |
| 자세에 따라 변하는 잡음 · 색전 | part7 심장종양 |
| 무증상 혈압 상승 · 표적 장기 손상 | part13 고혈압 |
📌 실전 체크 포인트!
순환기 문항은 결국 세 가지를 묻는다.
첫째는 펌프가 약해졌는가로, 심부전과 심근질환이 여기에 속한다.
둘째는 길이 막혔는가로, 관상동맥질환과 판막 협착, 대동맥 박리가 여기에 속한다.
셋째는 리듬이 어긋났는가로, 부정맥과 전도장애가 여기에 속한다.
환자를 볼 때 이 세 축 가운데 어디에 놓을지부터 정하면 감별이 빨라진다.
이 편은 지도이지 목적지가 아니다.
개별 질환의 진단 기준과 치료 프로토콜은 해당 편에서 자세히 다룬다.
여기서는 어떤 단서가 어느 편으로 이어지는지만 잡아 두면 충분하다.
각 편을 읽은 뒤 이 지도로 돌아오면 흩어진 지식이 하나로 묶인다.
📌 실전 체크 포인트!
첫째, 흉통이 없다고 심근경색을 배제하는 것이다.
고령자와 당뇨병 환자는 식은땀과 메스꺼움, 호흡곤란만으로 오는 경우가 드물지 않다.
둘째, 심전도가 정상이라고 안심하는 것이다.
초기 심근경색과 발작성 부정맥은 증상이 없는 시점의 심전도가 정상일 수 있다.
셋째, 저혈압을 볼 때 원인을 하나로만 보는 것이다.
같은 저혈압이라도 전부하가 빠졌는지, 수축력이 무너졌는지, 심장 밖에서 눌리는지에 따라 처치가 정반대로 갈린다.
넷째, 약이 만든 증상을 질환으로 읽는 것이다.
발목 부종, 마른기침, 서맥, 실신은 흔히 쓰는 순환기 약제의 부작용으로도 나타난다.
그래서 새 증상을 만나면 최근 시작하거나 증량한 약이 있는지를 먼저 확인한다.
📌 실전 체크 포인트!
다음 이론을 계속 학습하려면 로그인하세요.
로그인하고 계속 학습필기노트, 하이라이터, 메모는 잘 쓰고 있어?
내보내줘운영진이 검토할게요!
마이페이지에서 차단한 회원을 관리할 수 있어요.