65세 여자가 2개월간 지속되는 우측 상안검의 무통성 종괴를 주소로 내원했다. 종괴는 서서히 커지고 있으며 딱딱하다. 이전에 수차례 산립종으로 치료받은 병력이 있다. 조직검사는 아래와 같다. 진단은?

재발성 산립종 양상의 단단한 종괴는 피지선암종(sebaceous cell carcinoma)을 의심해야 한다. 조직검사로 확진하며 악성도가 높아 광범위 절제가 필요하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 산립종(Sebaceous Cyst)으로 반복 치료받은 병력이 있는 노인 여성에서, 무통성이며 딱딱하고 서서히 커지는 상안검 종괴를 보입니다. 조직검사에서 Pathognomonic! 지방 공포(Lipid vacuoles)를 가진 다형성 세포와 유사분열 증가가 관찰됩니다.

진단 (Diagnosis): 이 임상 양상과 조직학적 소견은 피지선암종(Sebaceous Carcinoma)에 매우 특징적입니다. 특히 안검(눈꺼풀)은 피지선암종의 호발 부위이며, 재발성 양성 병변(산립종)으로 오인될 수 있어 주의가 필요합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 피지선암종은 피지선 세포에서 기원하는 악성 종양입니다. 조직학적으로 종양 세포의 세포질 내에 지방 성분이 녹아나가면서 생기는 Pathognomonic! 공포화된 세포질(Vacuolated cytoplasm)이 핵심 소견입니다. 이는 다른 피부 악성종양과 구별되는 결정적인 특징이죠. 상안검에 호발하며, 감별 포인트! 초기에는 양성 피지 증식이나 산립종과 매우 유사해 진단이 늦어질 수 있어 예후가 좋지 않습니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): ① 산립종: 환자의 과거력과 혼동하게 만드는 매력적인 오답입니다. 그러나 산립종은 낭종 구조를 가지며, 조직학적으로 각질과 편평상피로 이루어져 있고, 지방 공포를 가진 다형성 세포는 보이지 않습니다. 서서히 커지고 딱딱한 점도 양성 산립종과는 다릅니다.
② 각화극세포종(Keratoacanthoma): 빠르게 성장하는 돔 모양의 결절로 중앙에 각질 플러그가 있는 것이 특징입니다. 조직학적으로 큰, 유리양 세포질을 가진 편평상피 세포의 소엽이 보이며, 지방 공포 소견은 없습니다.
③ 기저세포암(Basal Cell Carcinoma): 가장 흔한 피부암이지만, 주로 하안검과 눈 안쪽 코끝 부분에 호발합니다. 조직학적으로 기저세포양 세포가 소엽이나 줄무늬를 이루며, 말초 세포의 책상배열(Palisading)이 특징입니다. 지방 공포 소견은 없습니다.
⑤ 편평세포암(Squamous Cell Carcinoma): 각화(진주)와 세포간 다리(Intercellular bridges)가 있는 악성 편평상피 세포가 특징입니다. 피지 분화나 지방 공포는 관찰되지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 65세 여성, 2개월간 지속되는 우측 상안겁의 무통성, 딱딱하며 서서히 커지는 종괴. 과거력: 동일 부위 반복적 "산립종" 치료.

진단적 접근: 1. 의심: 재발성 "산립종" 특히 상안겁에 위치할 때는 반드시 피지선암종을 의심해야 합니다. 2. 확진: 전층 생검(Full-thickness biopsy)이 확진을 위한 표준 검사입니다. 표층 생검은 진단을 놓칠 수 있습니다. 3. 병기 결정: 진단 후 원격 전이 여부를 평가하기 위해 영상 검사(CT/MRI)가 필요할 수 있습니다.

치료 계획: 1. 일차 치료: 광범위 국소 절제(Wide local excision)가 근치적 치료입니다. 동결절편 검사(Mohs surgery)를 동반할 수 있습니다. 2. 림프절 평가: 임상적으로 의심스러운 림프절이 있거나 고위험군(크기 >1cm, 침습 깊이 등)인 경우 전이성 감시 림프절 생검(Sentinel lymph node biopsy)을 고려합니다. 3. 방사선 치료: 수술이 불가능한 경우나 수술 후 보조 치료로 역할이 있습니다.

주의사항: - 피지선암종은 Muir-Torre 증후군의 피부 징후일 수 있습니다. 이는 내장 악성종양(특히 대장암)과 관련된 유전 증후군이므로, 진단 시 내과적 평가가 필요합니다. - 국소 재발 및 전이 위험이 높아 장기적인 추적 관찰이 필수적입니다.