13세 여아가 1년간 친구들 사이에서 악의적인 소문을 퍼뜨리고, 특정 친구를 따돌리도록 조종합니다. 이는 품행장애의 어떤 공격성 유형에 해당합니까?

관계적 공격성(Relational aggression)은 신체적 폭력이 아닌, 사회적 관계(소문, 따돌림, 배척)를 이용하여 타인에게 해를 가하는 간접적인 공격성으로, 여아 품행 문제에서 더 흔히 관찰됩니다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 품행장애(Conduct Disorder)의 공격성 유형을 구분하는 데 초점이 맞춰져 있습니다. 핵심은 "악의적인 소문 퍼뜨리기"와 "따돌리도록 조종하기"라는 행동이 신체적 폭력이 아닌 사회적 관계를 무기로 사용한다는 점입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 13세 여아로, 주된 문제 행동은 신체적 폭력이 아닌, 소문 퍼뜨리기와 집단 따돌림 조종입니다. 이는 감별 포인트! 품행장애 진단 기준 중 '타인을 괴롭히거나 협박함' 또는 '다른 사람의 명예를 훼손함'에 해당하며, 특히 여아에서 더 흔하게 나타나는 공격성의 형태입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ② 관계적 공격성(Relational aggression)입니다. 관계적 공격성은 타인의 사회적 지위, 관계, 평판을 손상시켜 정서적 고통을 주는 것을 목표로 합니다. 여아는 남아에 비해 신체적 공격성보다 이러한 관계적 공격성을 더 빈번하게 사용하는 경향이 있으며, 이는 발달 심리학과 정신병리학에서 잘 알려진 성차(gender difference)입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
• ① 신체적 공격성: 맞다, 때리기, 발로 차기 등 직접적인 신체적 폭력을 의미합니다. 본 증례에는 해당되지 않습니다.
• ③ 도구적 공격성: 다른 목적(예: 돈, 물건을 빼앗기 위해)을 달성하기 위한 수단으로 사용되는 공격성입니다. 본 증례는 목적이 관계적 피해를 주는 것 자체에 더 가깝습니다.
• ④ 반응적 공격성: 분노나 좌절에 대한 즉각적인 반응으로 발생하는 공격성(예: 화가 나서 때림)입니다. 본 증례는 계획적이고 지속적인 행동 패턴을 보입니다.
• ⑤ 성적 공격성: 성적 목적이나 폭력을 수반하는 공격성으로, 본 증례와 무관합니다.

핵심 알고리즘 • 문제 행동 확인 → 공격성의 형태 분석 (신체적 vs. 관계적) → 성별과 발달 단계 고려 (여아 청소년기) → 품행장애 유형 분류 (관계적 공격성 우세형)

감별 진단 table

공격성 유형	주요 특징	빈발 성별/연령
관계적 (Relational)	소문, 배제, 사회적 지위 손상	여아, 청소년기
신체적 (Physical)	맞기, 떠밀기, 물건 던지기	남아, 모든 연령
도구적 (Instrumental)	목적 달성을 위한 수단	품행장애 아동
반응적 (Reactive)	분노에 의한 충동적 반응	반항성 장애 아동

약물 포인트 품행장애의 약물 치료는 기저 정신질환(예: ADHD, 우울장애)이나 심한 공격성/충동 조절에 초점을 맞춥니다. 관계적 공격성 자체에 대한 특효약은 없으며, 행동 치료와 가족 치료가 1차적 중재입니다.

KMLE 족보 암기법 • 관계적 공격성 = "관계"를 훼손한다. "관계=Relation"에서 연상!
• 여아 품행 문제 = "소문, 따돌림"을 떠올리면 관계적 공격성 확률 ↑

최신 가이드라인 변화 DSM-5에서는 품행장애를 '제한적 정서 표현 양상을 보이는 유형'으로 세분화했지만, 공격성 유형(관계적 vs. 신체적)에 대한 공식적 하위 분류는 포함되지 않았습니다. 그러나 임상적 평가와 연구에서는 여전히 중요한 구분 개념으로 사용됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 13세 여아. 부모와 교사에 따르면 지난 1년간 특정 친구 그룹을 조종하여 한 친구를 집단에서 배제시키고, SNS와 학교 내에서 그 친구에 대한 허위 소문을 유포해 왔습니다. 신체적 폭력은 없었습니다. 학교 성적은 저하되었고, 본인은 자신의 행동에 대한 죄책감을 거의 표현하지 않습니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 임상 면담: 아동, 부모, 교사로부터 정보 수집. 품행장애 DSM-5 진단 기준 평가. 2. 공격성 유형 평가: 행동이 주로 '관계적 공격성'에 해당하는지 확인. 3. 동반 질환 선별: 우울증, 불안장애, ADHD, 학습장애 등 동반 가능성을 평가.

치료 계획 (Management Plan): 1. 1차 치료: 인지행동치료(CBT) 및 사회기술훈련(SST)을 통한 공감 능력 향상 및 대인관계 기술 습득. 2. 가족 개입: 부모 관리 훈련(PMT)을 통한 일관된 훈육 및 긍정적 상호작용 증진. 3. 약물 치료: 명확한 동반 질환이 있을 경우에 한해 고려(예: ADHD가 동반되면 메틸페니데이트).

주의사항 (Contraindications & Warning): • 단순히 처벌만 강화하는 것은 역효과를 낳을 수 있습니다.
• 관계적 공격성은 외현적이지 않아 발견되기 어려울 수 있으므로, 학교와의 협력적 관찰이 필수적입니다.

레지던트 선배의 팁 "품행장애 문제에서 '여아'와 '소문/따돌림'이 나오면 거의 무조건 관계적 공격성을 먼저 생각하세요. 반대로 '남아'와 '싸움/폭력'이 나오면 신체적 공격성을 우선 의심하게 됩니다. 이 성차(gender difference)는 KMLE에서 자주 물어보는 포인트예요!"