파괴적, 충동조절 및 품행장애

(1) 이 무리를 어떻게 보는가

이 무리는 감정과 행동의 조절이 무너져 밖으로 터진다.

그래서 본인보다 주변이 먼저 괴로워한다.

우울이나 불안은 안으로 향하는 문제다.

반대로 이 무리는 밖으로 향하는 문제로 분류한다.

그 결과 본인은 치료가 필요하다고 느끼지 않는다.

이 점이 치료를 어렵게 만드는 첫 장벽이다.

① 무엇이 여기 속하는가

적대적 반항장애는 어른에게 반항하고 화를 낸다.

품행장애는 남의 권리와 사회 규범을 침해한다.

간헐폭발장애는 상황에 안 맞는 공격이 터진다.

병적 방화와 병적 도벽도 여기 든다.

반사회성 성격장애도 이 무리에 함께 놓인다.

성격장애의 전반은 part21 성격장애에서 다룬다.

② 나이가 판을 가른다

적대적 반항장애가 대개 더 이르게 나타난다.

품행장애는 그보다 늦게 시작하는 경우가 많다.

반사회성 성격장애는 18세 이상에서만 진단한다.

그 진단을 붙이려면 15세 이전 품행장애 근거가 있어야 한다.

그래서 세 진단이 한 줄기로 이어지는 것처럼 보인다.

다만 앞 단계가 반드시 뒤로 이어지는 것은 아니다.

③ 왜 진료실에 오는가

스스로 진료를 찾아오는 일은 드물다.

학교나 법원, 부모의 요구로 오게 된다.

그래서 첫 만남에서 적대적인 태도를 보인다.

비난하지 않는 자세가 관계를 만드는 출발점이다.

누가 무엇 때문에 데려왔는지를 분명히 정리한다.

여러 곳에서 정보를 모아야 그림이 맞춰진다.

(2) 진단 정리

(1) 적대적 반항장애

화가 난 기분과 짜증이 자주 나타난다.

어른과 논쟁하고 규칙을 따르기를 거부한다.

일부러 남을 성가시게 하고 자기 잘못을 남 탓으로 돌린다.

앙심을 품고 되갚으려는 태도가 보인다.

6개월 이상 이어져야 진단한다.

남의 권리를 심각하게 침해하지는 않는다는 점이 다르다.

① 정상 반항과 어떻게 가르는가

어린아이와 청소년은 원래 반항한다.

그 자체를 병으로 부르지 않는다.

또래보다 잦고 심한지를 나이에 견주어 본다.

집 말고 학교에서도 나타나는지 확인한다.

한 곳에서만 나타나면 그 환경을 먼저 살핀다.

가정 폭력이나 방임이 배경일 수 있기 때문이다.

(2) 품행장애

네 갈래로 나뉘는 행동을 확인한다.

사람과 동물에 대한 공격이 첫째다.

재산을 파괴하는 행동이 둘째다.

거짓말과 절도가 셋째다.

무단결석과 가출 같은 심각한 규칙 위반이 넷째다.

12개월 동안 이 가운데 세 가지 이상이 있어야 한다.

② 예후를 가르는 것

10세 이전에 시작하면 예후가 더 나쁘다.

청소년기에 시작한 형태는 자라며 사라지기도 한다.

공감과 죄책감이 부족한 특징이 있으면 예후가 나쁘다.

이를 친사회적 정서가 제한된 유형으로 따로 표시한다.

가정 환경과 또래 관계가 경과를 크게 바꾼다.

주의력결핍 과잉행동장애가 함께 있는 경우가 매우 흔하다.

(1) 간헐폭발장애

사소한 일에 폭발적인 공격이 터진다.

유발 요인에 견주어 지나치게 크다는 점이 핵심이다.

물건을 부수거나 사람을 다치게 한다.

폭발 뒤에는 후회하고 부끄러워한다.

이 후회가 반사회성 성격장애와 가르는 실마리다.

6세 이상에서 진단하며 발달 수준을 함께 본다.

① 무엇을 배제하는가

술과 각성제가 공격성을 크게 키운다.

머리 외상과 뇌전증도 확인한다.

조증에서도 공격이 나타나지만 기분이 함께 들뜬다.

신경인지장애에서는 인지 저하가 앞선다.

경계성 성격장애에서는 폭발이 관계 상황과 맞물린다.

그래서 폭발 앞뒤의 맥락을 자세히 묻는다.

(2) 병적 방화와 병적 도벽

병적 방화는 불 자체에 끌려 반복해서 불을 지른다.

불을 지르기 전 긴장이 오르고 뒤에 안도한다.

보험금이나 복수 같은 목적이 있으면 해당하지 않는다.

병적 도벽은 필요하지도 비싸지도 않은 물건을 훔친다.

훔친 물건을 쓰지 않고 버리거나 돌려주기도 한다.

금전 목적의 절도와는 여기서 갈린다.

② 공통 구조를 본다

행동 전에 긴장이 쌓이고 행동으로 풀린다.

성비가 갈리는데 병적 방화와 간헐폭발장애는 남성에게, 병적 도벽은 여성에게 많다.

병적 도벽은 만성 우울이나 섭식장애가 함께 오는 경우가 흔하다.

그 뒤에 후회와 죄책감이 뒤따른다.

이 고리가 강박 및 관련장애와 닮아 있다.

다만 여기서는 행동 자체에 쾌감이 따른다.

둘 다 드문 진단이므로 함부로 붙이지 않는다.

우울과 물질사용장애가 함께 있는지 확인한다.

(1) 무엇으로 치료하는가

부모 훈련이 소아 치료의 중심이다.

일관된 규칙과 예측 가능한 결과를 세우게 돕는다.

잘한 행동을 알아채고 강화하는 쪽에 무게를 둔다.

체벌은 공격 행동을 오히려 늘린다.

청소년에서는 가족과 학교, 또래까지 함께 다룬다.

기법의 자세한 내용은 part6 정신사회적 치료에 있다.

① 약은 어디에 쓰는가

이 무리 자체를 낫게 하는 약은 없다.

그래서 함께 있는 문제를 표적으로 삼는다.

주의력결핍 과잉행동장애가 있으면 그 치료가 행동도 줄인다.

공격성이 심하면 항정신병약을 짧게 쓰기도 한다.

우울과 불안이 있으면 그쪽을 함께 치료한다.

약의 자세한 내용은 part5 생물학적 치료에서 다룬다.

② 위험을 어떻게 평가하는가

과거 폭력 병력이 앞으로의 폭력을 가장 잘 예측한다.

무기에 접근할 수 있는지를 구체적으로 확인한다.

특정 대상을 향한 계획이 있는지 묻는다.

술과 약물이 겹치면 위험이 크게 오른다.

동물을 학대한 병력은 무게 있게 다룬다.

위험이 임박하면 비밀유지의 예외가 적용된다.

(2) 자주 걸리는 함정 열

첫째, 6개월과 12개월 기준을 바꿔 외우는 것이다.

둘째, 18세 미만에게 반사회성 성격장애를 붙이는 것이다.

셋째, 정상 발달상의 반항을 병으로 진단하는 것이다.

넷째, 한 환경에서만 나타나는데 환경을 살피지 않는 것이다.

다섯째, 주의력결핍 과잉행동장애 동반을 확인하지 않는 것이다.

여섯째, 학대와 방임 가능성을 놓치는 것이다.

일곱째, 이득을 노린 방화와 절도를 병으로 진단하는 것이다.

여덟째, 공격성에서 물질 사용을 배제하지 않는 것이다.

아홉째, 부모에게 체벌을 강화하도록 조언하는 것이다.

열째, 약만 주고 부모 훈련을 연결하지 않는 것이다.

(3) 어디로 이어지는가

소아 진료의 전반은 part24 소아정신의학에서 다룬다.

성인의 성격 문제는 part21 성격장애로 간다.

술과 약물이 얽히면 part19 물질 관련 및 중독성 장애를 본다.

폭력 위험이 임박하면 part23 정신과적 응급의 절차를 따른다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(정신과) · 대한신경정신의학회 신경정신의학 교과서 · DSM-5 진단분류