KMLE 핵심 해설
이 문제는 적대적 반항장애(Oppositional Defiant Disorder, ODD)의 핵심 행동치료 기법인 부모 관리 훈련(Parent Management Training, PMT)의 원리를 묻고 있습니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): ODD 아동의 전형적인 문제 행동인 '떼쓰기'는 주로 부모의 관심(주의)을 얻기 위한 목적이 강합니다. 부모가 이에 반응(꾸짖거나, 설득하거나, 결국 요구를 들어주는 등)하면, 그 관심 자체가 아동에게는 감별 포인트!부정적 강화(Negative Reinforcement)로 작용하여 오히려 떼쓰기 행동이 강화됩니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 행동주의 이론에서, 어떤 행동 뒤에 따라오던 강화(보상)가 제거되면 그 행동의 빈도가 감소하는 현상을 소거(Extinction)라고 합니다. 아동의 부정적 행동(떼쓰기)의 목적이 '부모의 관심'이라면, 그 관심을 일관되게, 완전히 차단(무시)하는 것이 해당 행동을 줄이는 가장 직접적이고 효과적인 방법입니다. PMT에서는 부모가 이 '무시' 기술을 체계적으로 훈련받습니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
① 더 크게 소리 지르기, ② 체벌: 이는 강한 부정적 관심을 주는 것이며, 오히려 아동의 공격성을 모델링하거나 행동을 악화시킬 수 있습니다.
③ 논리적으로 설득하기: ODD 아동은 인지적 조절 능력이 부족한 경우가 많아 효과적이지 않으며, 떼쓰는 동안의 대화는 관심을 주는 꼴이 됩니다.
④ 보상 10개 빼앗기: 이는 이미 획득한 보상을 박탈하는 응답 비용(Response Cost) 기법으로, 상황에 따라 유용할 수 있습니다. 하지만, 이 문제에서는 떼쓰기 행동 '자체'를 줄이는 가장 효과적인 방법을 물었고, 떼쓰기의 근본 동기(관심 얻기)를 차단하는 '소거(무시)'가 더 직접적이고 일차적인 전략입니다.
핵심 알고리즘
ODD 아동의 부정적 행동(떼쓰기) 관리
1. 행동 목적 분석: 떼쓰기 → 부모의 관심(주의) 획득.
2. 치료 원칙: 목적한 강화물(관심) 제거 = 소거(Extinction).
3. 실행: 일관되게 무시하기. (중요: 위험한 행동이 아닐 때만)
4. 대안 강화: 무시와 병행하여, 침착하게 요구할 때나 좋은 행동을 보일 때는 즉시 관심과 칭찬(긍정적 강화)을 제공.
감별 진단 table
기법
작용 원리
ODD 떼쓰기에 대한 효과
소거 (무시)
강화물(관심) 제거
매우 효과적 (근본 원인 차단)
응답 비용 (보상 빼앗기)
이미 가진 보상 박탈
보조적 효과 (행동 후 처벌)
체벌/강한 꾸짖음
고통스러운 자극 제시
비효과적/악화 (부정적 관심 제공, 모델링)
설득/타협
인지적 개입
비효과적 (행동 중 관심 제공)
약물 포인트
ODD의 1차 치료는 심리사회적 중재(PMT 등)입니다. 약물 치료는 동반된 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD), 기분장애, 충동조절장애 등이 있을 때 그 원질환을 대상으로 합니다 (예: ADHD 동반 시 메틸페니데이트(Methylphenidate)).
KMLE 족보 암기법
"ODD는 떼쓰는데, 관심 주면 더 ODD해져. 그래서 무시(소거)가 답!"
행동치료 3대 원리: 강화(보상), 소거(무시), 처벌. ODD의 떼쓰기에는 '소거'가 최우선.
최신 가이드라인 변화
아동 정신과 치료 트렌드는 체벌이나 모욕적 훈육을 절대 금지하며, 증거 기반의 행동 중재(PMT)를 강조합니다. PMT는 ODD 및 품행장애(Conduct Disorder)에 대해 가장 효과적인 심리사회적 치료로 입증되었습니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 8세 남아. 부모에 의해 "말대꾸를 심하게 하고, 화가 나면 물건을 던지며, 지시를 거부하고 떼를 쓴다"는 주소로 내원. 학교에서는 문제가 덜하지만 가정에서 특히 어머니에게 문제 행동이 집중됨. 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD) 진단을 받은 적은 없음.
진단적 접근: 1) DSM-5 기준에 따른 ODD 진단 평가. 2) 동반 질환(ADHD, 학습장애, 기분장애) 선별 평가. 3) 가족 기능 및 양육 스트레스 평가.
치료 계획: 1차 치료로 부모 관리 훈련(PMT) 시작. 구체적으로, 부모에게 '떼쓰기 시 일관된 무시' 기술을 가르치고, 아동이 적절하게 요구할 때는 즉시 긍정적 관심을 주도록 훈련시킵니다. 단기 목표는 문제 행동 빈도 50% 감소.
주의사항: '무시'는 아동이 안전한 환경에서 위험하지 않은 행동을 할 때만 적용해야 합니다. 자해나 타해 가능성이 있다면 무시해서는 안 됩니다. 또한, 무시 기술은 초기에는 행동이 일시적으로 증가하는 '소거 폭발(Extinction Burst)' 현상을 동반할 수 있으므로, 부모에게 이를 미리 교육하여 일관성을 유지하도록 격려해야 합니다.
레지던트 선배의 팁
"이 문제는 '가장 효과적인'을 물었기 때문에 행동의 근원을 차단하는 '소거(무시)'가 정답입니다. '보상 빼앗기'도 매력적인 오답인데, 이는 이미 생긴 나쁜 행동에 대한 대가를 부과하는 것이죠. PMT의 핵심은 나쁜 행동이 애초에 발생하지 않도록, 또는 발생해도 강화되지 않도록 환경을 조성하는 거예요. 국시에서는 행동치료 기본 원리(강화, 소거, 처벌)와 그 적용 상황을 꼭 구분해서 암기하세요!"
적대적 반항장애 (Oppositional Defiant Disorder) — 만성적으로 화를 내고, 논쟁적이며, 복종을 거부하고, 의도적으로 타인을 괴롭히거나 원한을 품는 등의 행동 패턴을 보이는 소아청소년기 장애.
부모 관리 훈련 (Parent Management Training) — 아동의 문제 행동을 개선하기 위해 부모에게 행동 수정 기법(강화, 소거, 타임아웃 등)을 체계적으로 가르치는 치료 프로그램. ODD의 1차 치료.
소거 — 어떤 행동 뒤에 따라오던 강화(보상)가 제거됨으로써 그 행동의 빈도가 감소하는 행동주의 치료 기법. 예: 떼쓰기에 대한 무시.
소거 폭발 (Extinction Burst) — 소거 기법 적용 초기에, 강화가 중단되자 오히려 행동의 빈도나 강도가 일시적으로 증가하는 현상. 치료가 효과를 나타내기 시작하는 징후로 해석됨.
응답 비용 (Response Cost) — 바람직하지 않은 행동에 대해 이미 획득한 보상이나 특권을 박탈하는 처벌 기법의 일종. 예: 스티커(보상) 빼앗기.