교통사고 후 PTSD를 호소하는 환자가, 보상금(외부 이익)을 목적으로 의식적으로 증상을 과장하는 것이 의심될 때 감별해야 할 진단은?

꾀병(Malingering)은 명확한 '외부적 이득'(돈, 병역 면제, 처벌 회피)을 얻기 위해, 의식적으로 증상을 조작하거나 과장하는 것입니다. (정신질환으로 분류되지는 않음)

KMLE 핵심 해설 이 문제는 외상 후 스트레스 장애(Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD) 증상을 보이는 환자에서, 의식적인 증상 과장과 외부 이익(보상금)이라는 두 가지 핵심 단서를 통해 정신과적 감별 진단을 묻고 있습니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 교통사고 후 PTSD를 호소하지만, "보상금을 목적으로 의식적으로 증상을 과장하는 것이 의심"됩니다. 이는 정신질환의 진단 기준을 충족하는 것이 아니라, 감별 포인트! 외부적 목적을 위한 의도적인 행동을 시사합니다. 따라서 가장 가능성 높은 진단은 꾀병(Malingering)입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 꾀병(Malingering)은 정신질환이 아닌 행동 문제로 분류됩니다. DSM-5(정신질환 진단 및 통계 편람)에서도 "임상적 주의가 필요한 기타 상태"로 언급됩니다. 진단의 핵심은 1) 의식적 조작 (환자가 자신의 증상을 인위적으로 만들거나 과장한다는 것을 알고 있음), 2) 명백한 외부적 동기 (금전적 보상, 병역 면제, 약물 획득, 형사적 책임 회피 등)의 존재입니다. 문제에서 제시된 '보상금'은 전형적인 외부적 동기에 해당합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 인위성 장애(Factitious disorder): 환자 자신이 병자 역할(Sick role)을 얻기 위해 증상을 의도적으로 조작합니다. 외부적 이득(돈)보다는 심리적 이득(관심, 돌봄)이 주된 동기입니다. "의식적"이라는 점은 비슷하지만, 동기가 다릅니다.
② 전환 장애(Conversion disorder): 심리적 갈등이나 스트레스가 무의식적으로 운동/감각 기능의 손실이나 변화로 전환되어 나타납니다. 환자는 증상을 의식적으로 만들지 않으며, 외부 이익을 목적으로 하지 않습니다.
④ 신체 증상 장애(Somatic symptom disorder): 하나 이상의 신체 증상으로 인해 과도한 생각, 감정, 행동을 보이는 장애입니다. 증상은 의도적으로 만들어지지 않으며, 환자는 진심으로 고통받습니다. 외부 이익을 목표로 하지 않습니다.
⑤ 경계성 인격장애(Borderline PD): 불안정한 대인관계, 정체성 장애, 충동성 등이 특징입니다. 증상 과장이 나타날 수 있지만, 이는 주로 관계적 관심이나 버림받음에 대한 두려움에서 비롯되며, 특정 외부 이득(보상금)을 위한 체계적인 꾀병과는 구별됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 35세 남성, 교통사고(차대차 충돌) 후 3개월째 "잠을 못 자고, 사고 장면이 자꾸 떠오르며, 차 소리에 깜짝 놀란다"며 PTSD 증상을 호소하며 병원을 방문했습니다. 과거력은 특이사항 없습니다. 현재 진행 중인 보험금/손해배상 청구 소송이 있습니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 상세한 병력 청취: 증상의 발현 시기, 구체적 양상, 일상생활 영향도를 평가. 특히 보상 문제와의 시간적 연관성을 주의 깊게 탐색.
2. 구조화된 임상 면담: CAPS-5(Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5) 같은 도구를 사용해 PTSD 증상의 심각도를 객관적으로 평가. 꾀병이 의심될 경우, 면담 중 증상의 일관성 없음이나 과도한 회피가 관찰될 수 있습니다.
3. 타 정보원 확인: 가족, 친구, 직장 동료로부터의 정보, 사고 당시의 의무 기록(응급실 기록) 등을 참고하여 환자의 주장과 비교합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 꾀병을 의심하더라도, 환자를 직접적으로 비난하거나 대립하는 태도를 취해서는 안 됩니다. 이는 치료적 관계를 파괴하고, 환자가 더 교묘해지게 할 뿐입니다. 대신, 객관적 증거를 바탕으로 한 중립적이고 사실 중심의 접근이 필요합니다. 또한, 진짜 PTSD와 꾀병이 공존할 수 있다는 점을 명심해야 합니다.