외상 및 스트레스 관련 장애

(1) 이 무리의 특징

정신과 진단은 대개 증상으로만 정의한다.

그런데 이 무리는 원인 사건이 진단기준 안에 들어 있다.

외상이나 스트레스 사건을 겪었다는 사실이 전제다.

그래서 무슨 일이 있었는지를 먼저 확인해야 한다.

그다음 그 뒤로 얼마나 지났는지를 센다.

사건과 기간, 이 둘이 진단을 최종으로 가른다.

① 무엇을 외상으로 보는가

죽음이나 죽을 뻔한 일, 심각한 부상, 성폭력이 해당한다.

직접 겪은 경우가 가장 분명한 형태다.

눈앞에서 직접 목격한 경우도 여기 포함된다.

가까운 사람에게 일어난 일을 전해 들은 경우도 든다.

직무상 참혹한 장면에 반복 노출된 경우도 인정한다.

다만 매체로 본 것은 직무가 아니면 해당하지 않는다.

② 급성스트레스장애를 따로 두는 이유

사건 직후 며칠은 누구나 흔들린다.

그 반응을 곧바로 병으로 부르지 않으려고 3일이라는 선을 둔다.

1개월이 지나도 이어지면 진단이 바뀐다.

급성스트레스장애에서는 해리 증상이 두드러질 수 있다.

멍해지거나 자기 몸이 자기 것 같지 않은 느낌이 그것이다.

이 시기 진단이 뒤의 경과를 예측하지는 못한다.

(2) 기간으로 가른다

(1) 네 갈래 증상

증상은 네 묶음으로 나누어 본다.

첫째는 침습으로 기억이 원치 않게 되살아나는 것이다.

악몽과 플래시백이 대표적으로 여기 든다.

둘째는 회피로 관련된 사람과 장소를 피하는 것이다.

셋째는 인지와 기분의 부정적 변화다.

넷째는 각성과 반응성의 변화로 놀람과 과민이 여기 든다.

① 각 묶음의 실제 모습

플래시백은 지금 다시 겪는 것처럼 느끼는 상태다.

사건의 중요한 부분을 떠올리지 못하기도 한다.

자기나 세상에 대해 극단으로 부정적인 믿음이 굳는다.

자기 탓으로 돌리는 왜곡된 생각이 흔하다.

즐겁던 일에 흥미가 사라지고 사람과 멀어진다.

잠들기 어렵고 작은 소리에도 크게 놀란다.

이유 없이 화가 치솟거나 위험한 행동을 하기도 한다.

(2) 누구에게 잘 생기는가

사건을 겪은 모두가 이 병에 걸리지는 않는다.

사람이 의도적으로 가한 외상일수록 위험이 크다.

사건이 심하고 오래갈수록 위험이 오른다.

이전에 정신질환이 있었으면 위험이 크다.

사건 뒤 사회적 지지가 부족하면 위험이 커진다.

그래서 사건 직후의 지지가 예방의 축이 된다.

② 소아에서는 다르게 보인다

어린아이는 플래시백을 말로 설명하지 못한다.

그 대신 사건의 장면을 놀이로 되풀이해 표현한다.

악몽의 내용이 사건과 달라 보일 수도 있다.

퇴행해서 대소변을 못 가리거나 매달리기도 한다.

6세 이하는 별도의 기준을 따로 두고 진단한다.

소아정신의학의 전반은 part24 소아정신의학에서 다룬다.

(1) 정신치료가 먼저다

외상에 초점을 둔 인지행동치료가 1차 선택이다.

기억을 안전한 환경에서 다시 마주하게 한다.

피하기만 해서는 그 기억이 정리되지 않기 때문이다.

자기 탓이라는 왜곡된 믿음을 함께 검토한다.

안구운동 둔감화 재처리도 근거가 쌓인 방법이다.

노출은 정서적 안정이 어느 정도 잡힌 뒤에 시작하는 것이 순서다.

어느 쪽이든 기억을 다루는 과정이 들어 있다는 점이 같다.

기법의 자세한 내용은 part6 정신사회적 치료에 있다.

① 약물치료

선택세로토닌재흡수억제제가 약물의 1차다.

악몽이 심하면 프라조신을 쓰기도 한다.

벤조디아제핀은 권하지 않는다.

증상을 덮어 회복을 늦추고 의존이 생기기 때문이다.

술로 달래는 경우가 흔해 음주량을 확인한다.

약의 자세한 내용은 part5 생물학적 치료에서 다룬다.

우울과 물질사용장애가 함께 오는 일이 매우 흔하다.

그래서 진단 하나로 끝내지 않고 동반 질환을 훑는다.

(2) 사건 직후에 하는 일

안전을 확보하고 기본 욕구를 채우는 것이 먼저다.

가족이나 가까운 사람과 연락이 닿게 돕는다.

정확한 정보를 주어 불확실함에서 오는 불안을 줄인다.

이야기를 강요하지 않고 본인이 원할 때 듣는다.

모두에게 일률적으로 사건을 되짚게 하는 방식은 권하지 않는다.

오히려 증상을 굳힐 수 있다는 보고가 있기 때문이다.

② 회복을 돕는 자리

외상후스트레스장애는 저절로 좋아지기도 한다.

그러나 상당수는 치료 없이 오래 이어진다.

회피가 심할수록 치료로 오는 시점이 늦어진다.

그래서 먼저 손을 내미는 접근이 필요하다.

직장과 학교의 배려가 회복 속도를 바꾼다.

같은 일을 겪은 사람들의 모임도 회복에 도움이 된다.

다만 다른 사람의 이야기가 오히려 자극이 되기도 한다.

그래서 참여 시점을 본인이 정하게 한다.

(1) 적응장애

외상까지는 아닌 스트레스 뒤에 생긴다.

이직, 이혼, 질병 진단, 학업 실패가 흔한 계기가 된다.

사건 뒤 3개월 안에 시작해야 한다.

그 정도가 보통 예상되는 반응을 넘어서야 한다.

스트레스가 끝나면 6개월 안에 사라진다.

다른 진단기준을 채우면 그쪽으로 진단이 옮겨 간다.

② 애도와는 다르다

가까운 사람을 잃은 슬픔은 그 자체로 병이 아니다.

적응장애로 진단하려면 반응이 예상 범위를 넘어야 한다.

문화가 기대하는 애도 방식도 함께 고려한다.

다만 애도가 아주 오래 심하게 이어지는 형태는 따로 다룬다.

이를 지속적 애도장애라 부른다.

기분장애와의 감별은 part9 기분장애에 정리되어 있다.

③ 소아의 애착 문제

심한 돌봄 결핍이 앞서야 진단한다.

반응성 애착장애는 위로를 구하지도 받지도 않는다.

감정이 위축되어 있고 즐거움을 표현하는 일이 적다.

탈억제성 사회유대감장애는 반대로 낯선 사람에게 스스럼없이 다가간다.

두 병은 같은 배경에서 정반대 방향으로 나타난다.

치료는 안정된 양육 환경을 만드는 것이 무엇보다 먼저다.

양육자를 대상으로 한 개입이 아이 치료의 핵심이 된다.

아동보호 절차와 연결이 필요한 경우도 많다.

(2) 자주 걸리는 함정 열하나

첫째, 3일과 1개월 기준을 바꿔 외우는 것이다.

둘째, 적응장애의 3개월 기준을 놓치는 것이다.

셋째, 외상 사건의 범위를 임의로 넓히는 것이다.

넷째, 회피가 심한 환자를 치료 거부로만 읽는 것이다.

다섯째, 벤조디아제핀을 장기 처방하는 것이다.

여섯째, 음주량을 확인하지 않는 것이다.

일곱째, 사건 직후 모두에게 되짚기를 시키는 것이다.

여덟째, 두 애착장애를 같은 방향으로 외우는 것이다.

아홉째, 자살 위험과 우울 동반을 확인하지 않는 것이다.

열째, 신체 손상과 뇌 손상을 함께 살피지 않는 것이다.

열한째, 애도 반응을 모두 적응장애로 진단하는 것이다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(정신과) · 대한신경정신의학회 신경정신의학 교과서 · DSM-5 진단분류