34세 남성이 "5개월 전 심한 교통사고 이후 악몽을 꾸고, 사고 장면이 반복적으로 떠오릅니다"라며 내원했다. 환자는 사고 당시 동승자가 사망하는 것을 목격했으며, 이후 사고 관련 악몽이 주 4-5회 발생하고, 낮에도 사고 장면이 침습적으로 떠오른다. 운전을 완전히 중단했고, 사고와 관련된 이야기를 회피하며, 수면 장애와 집중력 저하, 과각성 상태가 지속된다. V/S: BP 145/90 mmHg, HR 95회/분. 신체검진상 과각성 상태가 관찰되며, 사고에 대한 질문에 회피적이다. PCL-5 점수 52점. 위 환자의 가장 적절한 진단은?
1적응장애
2급성 스트레스 장애
3외상후 스트레스 장애✓ 정답
4범불안장애
5주요우울장애
해설
생명을 위협하는 외상 후 1개월 이상 지속되는 침습 증상(재경험), 회피, 과각성이 나타나며 PCL-5 고점수는 외상후 스트레스 장애를 시사한다.
Case Analysis
환자는 생명을 위협하는 심한 교통사고(동승자 사망 목격)라는 외상적 사건(Traumatic Event) 이후, 침습적 재경험(Intrusive Re-experiencing)(악몽, 사고 장면 떠오름), 지속적 회피(Persistent Avoidance)(운전 중단, 이야기 회피), 부정적 인지 및 기분 변화(Negative Alterations in Cognitions and Mood)(집중력 저하), 과각성 증상(Arousal Symptoms)(수면 장애, 과각성 상태, HR 증가)이 모두 나타납니다. 핵심은 이러한 증상이 사고 후 5개월(1개월 이상) 동안 지속된다는 점입니다. DSM-5 진단 기준에 따르면, 외상 사건 노출 후 이러한 증상 군이 1개월 이상 지속될 때 외상후 스트레스 장애(Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD)로 진단합니다. PCL-5(Posttraumatic Stress Disorder Checklist for DSM-5) 점수 52점은 임상적 PTSD 가능성을 강력히 시사하는 고점수입니다.
Mnemonic
PTSD 핵심 증상 기억법: "TRAUMA" T: Traumatic event (외상 사건)
R: Re-experiencing (재경험)
A: Avoidance (회피)
U: Unable to function (기능 저하)
M: Mood & cognition negative changes (기분/인지 부정적 변화)
A: Arousal increased (과각성)
(증상이 1개월 이상 지속되어야 함)
Management
1차 치료는 트라우마 초점 심리치료(Trauma-Focused Psychotherapy)입니다. 인지처리요법(Cognitive Processing Therapy, CPT)이나 지속적 노출 요법(Prolonged Exposure Therapy, PE)이 표준입니다. 약물 치료는 SSRI(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)인 파록세틴(Paroxetine)이나 설트랄린(Sertraline)이 1차 선택이며, 수면 장애나 과각성 증상에 대해 단기간 프라조신(Prazosin)(악몽 치료)이나 비병용성 항정신병약물(예: 퀘티아핀)을 저용량으로 보조적으로 사용할 수 있습니다.
Critical Warning
초기 치료에서 벤조디아제핀(Benzodiazepine) 사용은 PTSD 핵심 증상 치료에 효과가 없으며, 의존성 및 금단 증상, 인지 기능 저하, 공존하는 우울증 악화 위험으로 인해 일반적으로 권장되지 않습니다. 또한, 치료 초기에 과도한 세부적 외상 서사를 강요하는 것은 재외상화(Retraumatization)를 유발할 수 있으므로, 구조화된 심리치료 프로토콜에 따라 진행해야 합니다.
PTSD — 외상후 스트레스 장애(Post-Traumatic Stress Disorder). 생명을 위협하거나 심각한 신체적 위해를 초래하는 실제적 또는 위협적인 사건을 경험한 후 발생하는 장애로, 침습적 재경험, 지속적 회피, 부정적 인지/기분 변화, 현저한 각성 및 반응성 변화 증상이 1개월 이상 지속되는 것을 특징으로 합니다.
PCL-5 — Posttraumatic Stress Disorder Checklist for DSM-5. DSM-5 기준에 따른 PTSD 증상 심각도를 평가하는 20항목 자가 보고 설문지입니다. 각 항목은 0-4점으로 채점되며, 총점 범위는 0-80점입니다. 일반적으로 31-33점 이상을 임상적 PTSD 가능성의 절단점(Cut-off)으로 사용합니다. 본 증례의 52점은 매우 높은 수준의 증상 심각도를 나타냅니다.
침습 증상 — Intrusive Symptoms. PTSD의 핵심 증상 중 하나로, 원하지 않는 고통스러운 외상 기억, 악몽, 플래시백(Flashback), 외상 관련 단서에 대한 강한 심리적/생리적 반응 등이 갑자기 떠오르는 현상을 말합니다. 환자의 통제를 벗어나 일상 기능을 방해합니다.
과각성 — Hyperarousal. PTSD 증상 군의 한 범주로, 지속적인 경계 상태, 쉽게 놀람, 성급한 행동 또는 분노 폭발, 집중 곤란, 수면 장애 등을 포함합니다. 자율신경계의 각성 상태가 높아져 있는 것으로, 본 증례의 HR 95회/분과 '과각성 상태'로 관찰됩니다.
회피 — Avoidance. PTSD의 핵심 증상으로, 외상과 관련된 생각, 감정, 대화, 활동, 장소, 사람 등을 지속적으로 회피하려는 행동을 말합니다. 본 증례에서는 운전 중단, 사고 관련 이야기 회피, 사고에 대한 질문에 회피적 반응으로 나타납니다. 이는 고통을 일시적으로 줄이지만 장기적으로 기능 저하와 증상 고착화를 유발합니다.