45세 남성이 1개월 전 교통사고로 경미한 접촉사고를 경험한 이후 불면과 불안, 짜증이 지속되어 내원하였다. 사고 당시 생명 위협은 없었고 신체 손상도 경미하였다. 이후 운전할 때 긴장이 증가하고, 직장에서 집중력이 떨어져 업무 효율이 감소하였다. “그날 이후 계속 예민해졌다”고 말한다. 악몽이나 사고 장면이 반복적으로 떠오르는 증상은 없다. 과거 정신과 병력은 없다. 증상은 사고 후 2주 이내 시작되었고 현재 1개월째 지속 중이다. 위 환자의 가장 적절한 진단은?
1외상 후 스트레스 장애
2급성 스트레스 장애
3적응장애✓ 정답
4범불안장애
5주요우울장애
해설
생명 위협 수준의 외상이 아니며, 스트레스 사건 이후 3개월 이내 발생한 정서·행동 증상이므로 적응장애입니다.
Case Analysis
적응장애는 확인 가능한 스트레스 사건 이후 3개월 이내 정서적 또는 행동 증상이 발생하고, 사회·직업 기능 저하가 동반되는 경우 진단합니다. 본 사례의 교통사고는 생명 위협 수준의 외상으로 보기 어렵고, PTSD의 핵심 증상인 재경험(악몽, 침습적 회상)도 없습니다. 증상은 사고 후 2주 이내 시작되어 1개월째 지속되고 있으며, 범불안장애의 6개월 기간 기준에도 미달합니다. 주요우울장애에 필요한 충분한 우울 증상군도 충족하지 않습니다. 따라서 적응장애가 가장 적절합니다.
Prof's note
시험에서는 “외상 여부”와 “재경험 증상 존재 여부”를 먼저 확인합니다. 외상이 아니면 PTSD/급성 스트레스장애는 배제하고, 기간이 6개월 미만이면 범불안장애도 배제하는 순서로 접근하면 정답률이 높습니다.
Management
단기 정신치료(지지적 치료, 인지행동치료)가 1차입니다. 불면이나 불안이 심할 경우 단기간 약물치료를 보조적으로 사용할 수 있습니다.
Critical Warning
스트레스가 해소된 후에도 증상이 6개월 이상 지속된다면 다른 불안장애나 우울장애로 재평가해야 합니다. 자살 사고가 동반되는 경우 즉각적인 위험도 평가가 필요합니다.
복합 외상후 스트레스 장애 — 복합 외상후 스트레스 장애(Complex PTSD, cPTSD)는 아동기 학대나 장기간 포로 생활 등 피하기 어렵거나 반복적인 외상에 노출된 후 발생합니다. 고전적 PTSD 증상에 더해, 정서 조절 장애, 부정적 자기 개념, 대인관계 문제라는 자아 조직화 장애(DSO)를 동반하는 것이 특징입니다. ICD-11에 공식 등재된 진단입니다.
PCL-5 — PCL-5 (PTSD Checklist for DSM-5)는 DSM-5 기준에 따른 외상후 스트레스 장애(PTSD) 증상의 유무와 심각도를 평가하는 20항목 자가 보고 설문지입니다. 각 항목은 0-4점으로 채점되며, 총점 범위는 0-80점입니다. 일반적으로 31-33점 이상을 임상적 PTSD 가능성의 절단점으로 사용합니다. 본 증례의 58점은 증상이 매우 심각함을 나타냅니다.
DSO — DSO (Disturbances in Self-Organization)는 복합 외상후 스트레스 장애(cPTSD)의 핵심 진단 요소로, 1) 정서 조절의 지속적 어려움, 2) 자신을 무가치하다고 느끼는 부정적 자기 개념, 3) 타인과 유의미한 관계를 유지하는 데 지속적인 어려움을 포함합니다. 이 세 가지 증상 영역이 모두 존재해야 cPTSD로 진단할 수 있습니다.
과각성 — 과각성(Hyperarousal)은 외상후 스트레스 장애(PTSD)의 핵심 증상군 중 하나로, 외상 후 신체가 지속적으로 위험에 대비한 '전투-도피' 반응 상태에 있는 것을 의미합니다. 쉽게 놀라고(과도한 깜짝 반응), 짜증이 많으며, 집중하기 어렵고, 수면 장애를 보이며, 항상 주변을 경계하는 행동을 보입니다.
침습적 기억 — 침습적 기억(Intrusive Memories)은 외상후 스트레스 장애(PTSD)의 재경험 증상에 해당합니다. 환자의 의지와 무관하게 외상 사건의 생생한 기억, 회상, 혹은 악몽의 형태로 반복적으로 떠오르며, 이로 인해 심리적 고통이나 신체적 반응이 동반됩니다. 외상 관련 단서에 의해 유발되기도 합니다.