20세 여성이 얼굴의 여드름이나 작은 피부 딱지를 반복적으로 뜯거나 짭니다. 이로 인해 얼굴에 흉터와 색소 침착이 심하게 남았지만, 행동을 멈추지 못합니다. 가장 의심되는 진단은?

피부벗기기장애(Excoriation Disorder)는 반복적으로 자신의 피부를 뜯어 피부 병변을 유발하며, 멈추려는 시도에도 불구하고 실패하는 것이 특징입니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 얼굴의 여드름이나 작은 딱지를 반복적으로 뜯거나 짜는 행동을 보이며, 이로 인해 심각한 피부 손상(흉터, 색소 침착)이 발생했음에도 행동을 멈추지 못합니다. 이는 피부벗기기장애(Excoriation disorder)의 전형적인 증상입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
핵심! 피부벗기기장애는 강박 및 관련 장애(Obsessive-Compulsive and Related Disorders)에 속하는 질환으로, 반복적인 피부 뜯기 행동이 핵심 증상입니다. 환자는 긴장, 불안, 또는 단순히 피부의 불완전함(딱지, 여드름)을 느낄 때 이 행동을 시작하며, 행동 후 일시적인 만족감이나 긴장 해소를 느낍니다. 하지만 이로 인해 피부에 현저한 손상이 생기고, 사회적, 직업적 기능에 지장을 초래하게 됩니다. 문제에서 언급된 "행동을 멈추지 못한다"는 점은 통제력 상실을 의미하며, 이는 단순한 습관이 아닌 장애 수준의 문제임을 시사합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ① 원형 탈모증(Trichotillomania)은 머리카락을 뽑는 행동이 주 증상입니다. 피부를 뜯는 행동과는 대상이 다릅니다.
감별 포인트! ② 강박 장애(OCD)는 불합리한 생각(강박사고)과 이를 중화시키기 위한 반복적 행동(강박행동, 예: 씻기, 확인하기)이 특징입니다. 피부 뜯기는 강박 장애의 증상으로 나타날 수 있지만(skin picking as a compulsion), 주된 초점이 피부 자체의 불완전함에 있고, 강박사고가 뚜렷하지 않은 경우 피부벗기기장애로 별도 진단합니다.
감별 포인트! ④ 신체 증상 장애(Somatic symptom disorder)는 신체 증상에 대한 과도한 걱정과 불안이 핵심입니다. 피부를 직접 뜯는 행동보다는 증상에 대한 심리적 고통과 인지적 왜곡에 초점이 맞춰져 있습니다.
감별 포인트! ⑤ 신체 이형 장애(BDD)는 상상적이거나 경미한 외모 결함에 대한 집착이 특징입니다. 피부벗기기장애 환자도 자신의 피부 상태에 불만을 가질 수 있지만, BDD의 핵심은 지속적인 생각(사고)이고, 피부 뜯기는 그 결과물일 뿐 주 증상이 아닙니다. BDD 환자는 결함을 가리기 위한 과도한 화장, 확인 행동 등을 보일 수 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 20세 여성, 주소(CC): "얼굴을 자꾸 뜯어서 흉터가 생겼어요." 현병력: 수년간 여드름이나 작은 딱지를 보면 참지 못하고 뜯거나 짜는 행동 반복. 스트레스가 많을 때 더 심해짐. 행동 후 일시적으로 안정감을 느끼지만, 곧 후회와 수치심. 과거력: 특이사항 없음. 신체검진: 얼굴에 다수의 후천성 흉터, 색소침착, 긁힌 자국.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 정신과적 평가: DSM-5 기준에 따른 구조화된 면담. 피부 뜯기 행동의 빈도, 강도, 통제력, 기능 장애 정도 평가. 2. 피과적 평가: 기저 피부 질환(예: 여드름, 습진)의 유무 확인. 기저 질환이 있다면 동시 치료 필요. 3. 감별 진단 평가: 강박 장애, 신체 이형 장애, 물질 유발 증상 등을 배제하기 위한 질문.

치료 계획 (Management Plan): - 1차 치료: 습관반전훈련(Habit Reversal Training, HRT)이 핵심 행동 치료입니다. 뜯기 유발 상황 인식, 경쟁 반응(예: 주먹 쥐기) 학습, 사회적 지지 강화가 포함됩니다. - 약물 치료: 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)인 플루옥세틴(Fluoxetine)이나 클로미프라민(Clomipramine)이 증상 완화에 도움을 줄 수 있습니다. - 환자 교육: 스트레스 관리 기술(명상, 운동), 피부 자극을 줄이는 방법(손에 반창고 붙이기, 집게손톡 깎기), 피부 관리 교육.

주의사항 (Contraindications & Warning): - 단순히 "주의하세요"라고 말하는 것은 효과가 없으며, 오히려 환자의 죄책감을 증가시킬 수 있습니다. - 감염 징후(발적, 통증, 고름)가 나타나면 즉시 피부과 진료를 받도록 안내해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제는 '피부를 뜯는다'는 행동(Behavior) 자체에 초점이 맞춰져 있어요. '원형 탈모증'은 털을 뽑는 행동, '강박장애'는 더 넓은 범주의 강박행동, '신체 이형 장애'는 생각(사고)에 초점을 두고 비교하면 쉽게 구분할 수 있습니다. KMLE에서는 DSM-5의 '강박 및 관련 장애' 카테고리에 속하는 이 세부 진단명(피부벗기기장애, 원형탈모증)을 구분하는 문제가 자주 나옵니다!"