강박 및 관련장애

(1) 무엇이 공통인가

이 무리는 되풀이되는 생각과 행동을 공통으로 갖는다.

본인도 지나치다고 알면서도 좀처럼 멈추지 못한다.

그 행동을 해야 잠깐이나마 불편이 줄어든다.

그 잠깐의 안도가 행동을 다시 강화한다.

이 고리가 이 무리 전체를 관통하는 구조다.

그래서 치료의 표적도 결국 이 고리를 끊는 데 있다.

① 어디서 갈라져 나왔나

예전에는 강박장애가 불안장애에 속해 있었다.

지금의 진단분류는 이를 독립된 무리로 옮겼다.

강박장애, 신체이형장애, 수집광이 여기 든다.

발모광과 피부뜯기장애도 함께 묶였다.

불안장애의 자세한 내용은 part10 불안장애에 있다.

시험에서 소속을 묻는 문항이 나오는 자리다.

② 강박성 성격장애와 가른다

이름이 비슷해 자주 헷갈리는 자리다.

강박장애는 원치 않는 생각과 행동에 시달린다.

본인이 그것을 괴롭게 여긴다는 점이 핵심이다.

강박성 성격장애는 완벽주의와 통제를 성격으로 갖는다.

본인은 그것이 옳은 방식이라고 여긴다.

성격장애는 part21 성격장애에서 다룬다.

(2) 무리의 구성

(1) 강박사고와 강박행동

강박사고는 원치 않는데 자꾸 떠오르는 생각이다.

오염, 의심, 대칭, 공격적이거나 성적인 내용이 흔하다.

본인이 그 생각을 지나치다고 느낀다는 점이 핵심이다.

강박행동은 그 불편을 줄이려는 반복 행동이다.

씻기, 확인하기, 세기, 정돈하기가 대표적이다.

머릿속으로 기도하거나 숫자를 세는 것도 강박행동이다.

② 흔한 짝을 알아 둔다

오염 강박에는 씻는 행동이 따라붙는다.

의심 강박에는 확인하는 행동이 따라붙는다.

대칭 강박에는 정돈하고 맞추는 행동이 붙는다.

공격적이거나 성적인 강박에는 겉으로 보이는 행동이 적다.

그래서 이 유형은 겉만 봐서는 놓치기 쉽다.

본인이 그 내용을 부끄러워해 먼저 말하지 않는다.

그래서 이런 생각이 드는지 직접 물어봐야 드러난다.

③ 망상과 어떻게 가르는가

강박사고는 스스로 이상하다고 여긴다.

반대로 망상은 그렇게 여기지 않는다.

이 차이를 가리켜 병식이라 부른다.

다만 강박장애에서도 병식이 흐려지는 경우가 있다.

그 정도를 좋음, 나쁨, 망상 수준의 셋으로 나누어 표시한다.

병식이 없어도 진단은 여전히 강박장애다.

(2) 무엇이 특징인가

하루에 1시간 이상을 쓰거나 뚜렷한 손상이 있어야 한다.

10대 후반에서 20대 초반에 잘 시작한다.

남성이 여성보다 이르게 시작하는 경향이 있다.

전두엽과 선조체를 잇는 회로의 이상이 관련된다고 본다.

틱장애가 함께 있으면 치료 반응이 다르게 나온다.

소아에서 갑자기 시작하면 감염 뒤 상태도 함께 살핀다.

가족에게 확인을 요구하는 일이 잦아 가족도 지친다.

② 어디까지가 정상인가

누구나 문을 잠갔는지 한 번쯤 되돌아본다.

불쾌한 생각이 스치는 것도 흔한 일이다.

그 자체로는 병이 아니다.

시간을 잡아먹고 일상을 막을 때 진단으로 넘어간다.

그래서 하루에 얼마나 쓰는지 구체적으로 묻는다.

회피 때문에 못 하게 된 일이 있는지도 확인한다.

(1) 노출 및 반응방지

이 무리 전체에서 치료의 중심이 되는 기법이다.

불안을 일으키는 상황에 일부러 노출시킨다.

그리고 늘 하던 강박행동을 하지 못하게 막는다.

불안은 행동을 하지 않아도 시간이 지나면 내려간다.

이 경험이 쌓이면 강박행동이 필요 없어진다.

중간에 행동을 허용하면 고리가 오히려 강화된다.

① 왜 어려운가

일부러 불편을 견디게 하는 치료라 환자에게 힘들다.

그래서 원리를 미리 충분히 설명해야 버틴다.

불안 정도로 목록을 만들어 쉬운 항목부터 올라간다.

숙제로 집에서도 이어 가야 효과가 굳는다.

가족이 확인해 주는 것도 강박행동의 일부다.

그러므로 가족에게 그 요구에 응하지 말라고 안내한다.

기법의 자세한 내용은 part6 정신사회적 치료에 있다.

(2) 약물치료

선택세로토닌재흡수억제제가 1차 약이다.

우울증에 쓰는 것보다 높은 용량이 필요하다.

효과가 나타나기까지도 더 오래 걸린다.

클로미프라민은 오래 쓰인 선택지이나 부작용이 더 많다.

부족하면 항정신병약을 소량 더해 강화한다.

약과 노출 치료를 함께 쓸 때 성적이 가장 좋다.

행동치료의 효과는 약을 끊은 뒤에도 약물치료보다 오래 남는다는 점이 강점이다.

약만 끊으면 재발이 잦아 유지 기간을 넉넉히 잡는다.

치료저항성에서는 심부뇌자극 같은 방법도 연구되고 있다.

(1) 신체이형장애와 수집광

신체이형장애는 외모의 사소한 결함에 집착한다.

남들은 알아보지 못하거나 대수롭지 않은 것으로 여긴다.

거울을 반복해서 확인하거나 반대로 아예 피한다.

성형수술을 거듭 받아도 만족하지 못한다.

그래서 수술로 해결되지 않는다는 점을 설명한다.

자살 위험이 높은 편이라 매 진료에서 함께 평가한다.

근육이 작다고 여기는 형태는 남성에서 주로 나타난다.

이 경우 단백보충제와 운동에 매달리기도 한다.

① 수집광

물건을 버리는 행위 자체가 견디기 힘들 만큼 고통스럽다.

그 결과 생활 공간이 쓰지 못할 정도로 찬다.

위생과 화재 위험으로 이어져 이웃과 지역의 문제가 된다.

동물을 지나치게 모으는 형태는 학대 문제로도 이어진다.

본인은 문제라고 여기지 않는 경우가 많다.

단순히 치워 주면 다시 쌓이므로 치료가 함께 가야 한다.

노인에서는 신경인지장애와 감별한다.

② 발모광과 피부뜯기장애

털을 뽑거나 피부를 뜯어 눈에 보이는 손상이 생긴다.

멈추려고 여러 번 시도했지만 실패한 상태다.

강박장애와 달리 앞선 강박사고가 뚜렷하지 않다.

지루하거나 긴장할 때 무심코 하는 경우가 많다.

치료는 습관반전훈련이 중심이다.

뽑은 털을 삼키는 습관이 있으면 위장에 덩어리가 생길 수 있다.

그래서 배가 아프거나 구토가 있으면 이 가능성을 확인한다.

(2) 자주 걸리는 함정 열하나

첫째, 강박장애를 여전히 불안장애로 분류하는 것이다.

둘째, 강박사고와 망상을 병식으로 가르지 않는 것이다.

셋째, 병식이 없으면 강박장애가 아니라고 보는 것이다.

넷째, 우울증과 같은 용량으로 약을 쓰고 실패로 판단하는 것이다.

다섯째, 효과 판정을 너무 이르게 하는 것이다.

여섯째, 노출 도중 강박행동을 허용하는 것이다.

일곱째, 가족의 확인 응대를 그대로 두는 것이다.

여덟째, 신체이형장애를 성형으로 해결하려는 것이다.

아홉째, 수집광에서 치우기만 하고 치료를 붙이지 않는 것이다.

열째, 강박성 성격장애와 강박장애를 같은 것으로 보는 것이다.

열한째, 발모광에서 털을 삼키는지 확인하지 않는 것이다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(정신과) · 대한신경정신의학회 신경정신의학 교과서 · DSM-5 진단분류