33세 남성이 "외출할 때 가스불과 문을 확인하는 데 2시간이 걸립니다"라며 내원했다. 환자는 10개월 전부터 "확인하지 않으면 화재나 도난이 발생할 것 같은 생각"이 지속되며, 가스불, 문단속, 전기 플러그를 평균 60-70회 반복적으로 확인한다. 늦게 출근하여 상사에게 경고를 받았으며, 최근에는 외출 자체를 회피하고 있다. V/S 정상. 신체검진상 특이 소견 없으며, 환자는 이러한 행동이 과도하다는 것을 인정한다. Y-BOCS 점수 29점. 위 환자에 대한 가장 적절한 1차 치료는?
1벤조디아제핀 단독
2SSRI와 노출 및 반응방지✓ 정답
3항정신병약물 단독
4정신분석 치료
5베타차단제
해설
확인 강박이 있는 강박장애의 1차 치료는 SSRI 약물치료와 노출 및 반응방지(ERP) 인지행동치료의 병합이 가장 효과적이다.
Case Analysis
33세 남성 환자로, 화재나 도난에 대한 침투적 사고(Obsession)로 인해 가스불, 문단속 등을 하루에 60-70회 확인하는 강박 행동(Compulsion)을 보이고 있습니다. 이로 인해 사회적(출근 지각) 및 직업적 기능(상사 경고)에 심각한 장애를 초래하고 있으며, 외출 회피까지 나타나고 있습니다. 환자는 자신의 행동이 과도함을 인정하고(통찰력 있음), Y-BOCS 점수가 29점으로 중등도-중증 강박장애(Obsessive-Compulsive Disorder, OCD)를 시사합니다. DSM-5 진단 기준에 따르면, 침투적이고 원하지 않는 반복적 사고(Obsessions)와 이를 중화시키기 위한 반복적 행동/정신적 행위(Compulsions)가 존재하며, 이로 인해 현저한 고통이나 기능 장애를 초래할 때 강박장애로 진단합니다. 본 증례는 확인 강박(Checking Compulsion)을 주 증상으로 하는 전형적인 OCD입니다.
Mnemonic
강박장애(OCD)의 1차 치료는 SSRI와 ERP의 "SEx" 조합으로 암기하세요. (SSRI + Exposure and Response Prevention)
Management
성인 강박장애의 1차 치료는 SSRI와 노출 및 반응방지 치료(Exposure and Response Prevention, ERP)의 병용입니다. SSRI는 플루옥세틴(fluoxetine), 플루복사민(fluvoxamine), 세르트랄린(sertraline) 등이 사용되며, 우울증 치료 용량보다 높은 용량과 충분한 기간(8-12주)이 필요합니다. ERP는 환자가 불안을 유발하는 상황(예: 문을 잠그지 않고 나가기)에 노출(Exposure)시킨 후, 확인 행동(Compulsion)을 하지 않도록 방지(Response Prevention)하여 불안이 자연스럽게 소실되는 과정을 학습시키는 치료입니다.
Critical Warning벤조디아제핀 단독 요법은 금기입니다. 불안을 일시적으로 완화시킬 수 있으나, 내성과 의존성 위험이 높으며, 근본적인 강박 증상을 호전시키지 못합니다. 항정신병약물(Antipsychotics) 단독 요법도 1차 치료가 아닙니다. 이는 SSRI에 반응하지 않는 난치성 OCD의 보조 치료로 제한적으로 고려됩니다.
Y-BOCS — Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale의 약자로, 강박장애 증상의 중증도를 평가하는 표준화된 도구입니다. 강박 사고와 강박 행동 각각에 대해 소요 시간, 기능 장애, 고통, 저항 정도, 통제력을 평가하여 점수화합니다. 일반적으로 16점 이상이 임상적 의미가 있는 중증도이며, 32점 이상은 매우 심한 증상을 의미합니다.
SSRI — Selective Serotonin Reuptake Inhibitor의 약자입니다. 강박장애, 주요우울장애, 다양한 불안장애의 1차 약물 치료제로 사용됩니다. 강박장애 치료에는 우울증 치료보다 더 높은 용량과 더 긴 기간이 필요하다는 점이 중요합니다.
ERP — Exposure and Response Prevention의 약자로, 강박장애에 대한 가장 효과적인 인지행동치료(CBT) 기법입니다. 환자를 불안을 유발하는 자극(Exposure)에 서서히 노출시키면서, 그 불안을 중화시키기 위한 강박 행동(Response)을 하지 못하도록 방지(Prevention)하여 불안이 자연스럽게 감소하는 과정을 학습시킵니다.
Obsession — 침투적 사고로, 원하지 않는 반복적이고 지속적인 생각, 충동, 이미지로 환자에게 심한 불안이나 고통을 유발합니다. 본 증례의 "확인하지 않으면 화재나 도난이 발생할 것 같은 생각"이 해당됩니다.
Compulsion — 강박 행동으로, Obsession에 의해 유발된 불안을 중화시키거나 예방하기 위해 수행하는 반복적 행동(예: 손 씻기, 확인하기) 또는 정신적 행위(예: 세기, 기도하기)입니다. 본 증례의 반복적인 가스불 및 문 확인 행동이 해당됩니다.