33세 여성이 강박장애로 sertraline 200mg을 3개월간 복용했으나 증상 호전이 미미하다. 위 환자에게 다음으로 고려할 약물 치료는?

SSRI에 반응이 없는 강박장애에서 삼환계 항우울제인 clomipramine이 효과적이다. Clomipramine은 세로토닌에 선택적이어서 강박장애에 효과가 있다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 강박장애(Obsessive-Compulsive Disorder, OCD)로 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)인 sertraline을 충분한 용량(200mg/일)과 기간(3개월) 동안 투여받았음에도 반응이 미미한 치료 저항성(Treatment-Resistant) OCD 사례입니다.

핵심! 강박장애의 약물 치료 알고리즘에서, 1차 SSRI 치료에 실패한 경우, 다음 단계로 고려되는 최적의 전략은 Clomipramine으로의 변경입니다. Clomipramine은 삼환계 항우울제(TCA)이지만, 그 기전은 주로 강력한 세로토닌 재흡수 억제에 있습니다. 여러 연구와 가이드라인에서 SSRI에 반응하지 않는 강박장애 환자에게 Clomipramine이 효과적임이 입증되었습니다. 이는 강박장애 치료에서 세로토닌 시스템의 조절이 가장 중요하며, Clomipramine이 SSRI보다 더 강력한 세로토닌 재흡수 억제 효과를 가질 수 있기 때문입니다.

오답 분석:
② Sertraline 증량: 이미 최대 허용 용량 또는 그에 근접한 용량(200mg/일)을 사용 중이므로, 증량의 여지가 거의 없으며 효과도 기대하기 어렵습니다.
③ 다른 SSRI로 교체: 하나의 SSRI에 반응이 없다고 해서 동일 계열 내에서 다른 약물로 전환하는 것(SSRI 간 전환)은 강박장애에서 그 효과가 제한적입니다. 계열을 바꾸는 것이 더 합리적입니다.
④ Benzodiazepine 추가: Benzodiazepine은 불안 증상을 일시적으로 완화시킬 수 있지만, 강박장애의 핵심 증상을 치료하지는 않으며, 내성과 의존성의 위험이 있어 장기 치료의 1차 선택이 아닙니다.
⑤ 약물 중단: 증상 호전이 미미하다고 해서 치료를 포기하는 것은 옳지 않습니다. 치료 전략을 변경해야 합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 33세 여성, 강박장애 진단 하에 SSRI(sertraline)를 최대 용량에 가깝게 장기간 복용했으나 증상이 지속됨.

치료 계획 (Management Plan): 1. 1차 치료 변경: Sertraline을 서서히 감량 중단(Tapering)하면서, Clomipramine을 저용량(예: 25mg/일)부터 시작하여 서서히 증량합니다. 목표 용량은 보통 150-250mg/일입니다. 2. 비약물 치료 병행: 약물 치료와 함께 노출 및 반응 방지(Exposure and Response Prevention, ERP) 치료를 반드시 병행하는 것이 치료 성공률을 크게 높입니다. ERP는 강박장애 치료의 금표준(Gold Standard)입니다. 3. 부작용 모니터링: Clomipramine은 삼환계 항우울제이므로, 항콜린성 부작용(구강 건조, 변비, 시야 흐림), 기립성 저혈압, 체중 증가, 심전도 이상(QT 간격 연장) 등을 주의 깊게 관찰해야 합니다.

주의사항: Clomipramine은 과다 복용 시 심각한 부작용(심장 독성, 경련) 위험이 있으므로, 자살 위험이 있는 환자에게는 신중하게 처방하고 약물 양을 제한하여 관리해야 합니다.