32세 여성이 "피부를 계속 뜯어요. 얼굴에 상처가 많아져서 사람들을 못 만나겠어요"라고 호소한다. 거울을 보며 피부의 작은 돌기를 뜯으며 몇 시간을 보낸다. 얼굴에 여러 상처와 흉터가 있다. 위 환자의 가장 적절한 진단은?

피부뜯기장애는 반복적으로 자신의 피부를 뜯어 피부 손상을 유발한다. 얼굴, 팔, 손이 흔한 부위이며 상처와 흉터가 남는다.

KMLE 핵심 해설 이 환자의 가장 적절한 진단은 피부뜯기장애(Excoriation Disorder, Skin-Picking Disorder)입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 "피부를 계속 뜯는다"는 주된 문제를 호소하며, 특히 "거울을 보며 피부의 작은 돌기를 뜯는다"는 행동과 그로 인한 "얼굴에 여러 상처와 흉터"가 핵심 소견입니다. 이는 피부뜯기장애의 전형적인 양상으로, 피부의 불완전함(돌기, 여드름, 딱지 등)을 보고 반복적으로 뜯거나 긁는 행동을 통제하지 못하고, 그 결과 피부 손상과 사회적 기능 저하(사람들을 못 만나겠다)를 초래합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 피부뜯기장애는 강박 및 관련 장애(Obsessive-Compulsive and Related Disorders) 범주에 속합니다. 병태생리적으로는 습관 역전 장애(Habit Reversal Disorder)와 유사한 패턴을 보이며, 스트레스나 지루함에 대한 반응으로 시작되어 행동 자체가 쾌감이나 안도감을 주는 보상 회로가 형성됩니다. DSM-5 진단 기준은 1) 반복적인 피부 뜯기로 인한 피부 병변, 2) 뜯기를 멈추려는 반복적인 시도 실패, 3) 임상적으로 의미 있는 고통이나 기능 장애를 포함합니다. 이 환자는 이 모든 기준을 명확히 만족시킵니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 감별 포인트! 강박장애(Obsessive-Compulsive Disorder): 불쾌한 사고(강박사고)를 없애기 위해 수행하는 반복적 행동(강박행동)이 특징입니다. 피부 뜯기가 불안을 완화시키기 위한 강박행동으로 나타날 수는 있으나, 이 환자의 증상은 "피부의 작은 돌기"라는 구체적인 외부 자극에 초점이 맞춰져 있고, 강박사고가 명시되지 않아 피부뜯기장애가 더 적합합니다.
② 자해 행동(Non-suicidal Self-injury): 이는 일반적으로 분노, 좌절, 자기 혐오 등 강한 부정적 정서를 해소하거나 마비 상태에서 벗어나기 위해 의도적으로 자신의 신체에 상처를 내는 행동입니다. 피부뜯기장애의 동기는 더욱 집중적이고 국소화된(특정 피부 결함에 대한) 행동이며, 자살 의도나 정서 조절의 수단으로서의 성격이 덜합니다.
④ 신체이형장애(Body Dysmorphic Disorder): 상상되거나 약간으로 과장된 신체적 결함에 대한 집착이 핵심입니다. 환자는 자신의 피부 상태(예: 주름, 색소침착)에 대해 심각하게 생각할 수 있지만, 이 문제에서는 "피부를 뜯는 행동" 그 자체와 그 결과인 상처가 문제의 초점입니다. 신체이형장애 환자에서 피부 뜯기가 동반될 수 있으나(진단 기준 E에 해당), 이 경우 주된 진단은 피부뜯기장애가 됩니다.
⑤ 발모광(Trichotillomania, Hair-Pulling Disorder): 이는 머리카락, 속눈썹, 눈썹 등 털을 반복적으로 뽑는 장애입니다. 행동 패턴과 충동 조절 장애라는 점에서 피부뜯기장애와 유사하지만, 감별 포인트! 대상이 "털"인지 "피부"인지가 결정적 차이입니다. 이 환자는 피부를 뜯으므로 발모광이 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 32세 여성, 주소(CC): "피부를 계속 뜯어요. 얼굴 상처 때문에 사람들을 못 만나겠어요." 현병력: 거울을 보며 피부의 작은 돌기를 뜯으며 몇 시간을 보냄. 신체검진: 얼굴에 다발성 상처 및 흉터.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1) 정신과적 면담을 통해 피부 뜯기 행동의 빈도, 지속 시간, 통제 시도 실패, 기능 장애 정도를 평가(DSM-5 기준). 2) 동반된 정신과적 질환(우울장애, 불안장애, 강박장애, 신체이형장애) 선별 평가. 3) 피부 손상의 정도를 평가하기 위해 피부과적 검진을 고려할 수 있으나, 진단은 정신과적 평가에 기반합니다.

치료 계획 (Management Plan): 1차 치료는 인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy, CBT), 특히 습관 역전 훈련(Habit Reversal Training, HRT)이 최우선입니다. HRT는 행동 인식, 경쟁 반응 훈련(예: 주먹 쥐기), 사회적 지지 구성이 핵심입니다. 약물 치료로는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)가 증상 완화에 도움이 될 수 있습니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 단순히 "의지가 부족하다"고 지도하거나 꾸짖는 것은 역효과를 낼 수 있습니다. 이는 의지의 문제가 아닌 뇌 회로와 관련된 장애임을 이해해야 합니다. 동반된 우울이나 불안을 평가하여 자살 위험성을 항상 확인해야 합니다.

레지던트 선배의 팁: "강박 및 관련 장애 문제에서 '가장 적절한 진단'을 고를 때는 행동의 대상에 집중하세요! 털을 뽑으면 발모광, 피부를 뜯으면 피부뜯기장애, 손을 씻거나 확인하면 강박장애라는 식으로 구분하면 쉽습니다. 행동 자체보다 그 대상이 무엇인지가 진단 키워드입니다."