KMLE 핵심 해설
이 환자는 망상장애(Delusional Disorder)로 risperidone을 충분한 기간(3개월)과 적절한 용량(4mg/일)으로 복용했음에도 증상 호전이 없습니다. 약물 순응도가 양호하고 부작용이 없다는 점이 중요합니다.
핵심! 망상장애의 약물 치료는 한 가지 항정신병약물(Antipsychotic)에 대한 충분한 시도 후 반응이 없을 경우, 다른 약물로의 변경을 원칙으로 합니다. Risperidone은 이미 적정 용량 범위(2-6mg/일)에 속하는 용량을 사용 중이므로, 용량을 더 올리는 것은 부작용(예: 추체외로 증후군, 고프롤락틴혈증)의 위험만 증가시킬 뿐 효과는 크게 기대하기 어렵습니다. 따라서, olanzapine이나 quetiapine 등 다른 비정형 항정신병약물로 변경하는 것이 다음 단계의 표준 치료 전략입니다.
치료 알고리즘
1. 1차 약물 선택 및 시도: 비정형 항정신병약물(risperidone, olanzapine 등)을 4-6주간 적정 용량으로 투여.
2. 반응 부족 시: (이 환자의 경우) 다른 비정형 항정신병약물로 변경.
3. 2차 약물에도 반응 없을 시: 정형 항정신병약물(haloperidol 등)을 고려하거나, Clozapine을 사용할 수 있으나(망상장애에 대한 공식 적응증은 아니지만), 망상장애는 조현병보다 치료 저항성이 더 높을 수 있습니다.
4. 최후의 수단: 약물 치료에 전혀 반응하지 않는 경우 인지행동치료(CBT)나 매우 제한적으로 ECT를 고려할 수 있습니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 50세 남성, 피해망상(회사 동료 음모)을 주소로 망상장애 진단. Risperidone 4mg/일 3개월 복용, 순응도 양호, 부작용 없음. 증상 지속.진단적 접근: 이미 진단은 명확합니다. 핵심은 치료 반응 평가. 순응도 확인(혈중 농도 측정 필요 시), 망상의 강도와 일상 기능에 미치는 영향 재평가.치료 계획: Risperidone을 서서히 감량 중단(Tapering)하면서, 새로운 비정형 항정신병약물(예: Olanzapine 10mg/일 시작)을 시작. 4-6주 후 반응 평가.주의사항: 갑작스런 약물 중단은 금단 증상이나 증상 악화를 유발할 수 있습니다. 새로운 약물 시작 시 체중 증가, 대사 증후군 등 부작용 모니터링이 필수입니다.
레지던트 선배의 팁
"망상장애는 '부분 반응'이 흔합니다. 완전히 사라지지 않아도 사회 기능이 향상되면 치료를 유지해요. 하지만 이 경우처럼 '전혀 호전이 없다'면, 같은 종류의 약물을 계속 물고 늘어지기보다는 과감하게 클래스 내 변경(Within-class switch)을 하는 게 답입니다. ECT는 우울증이나 조현병 긴장형에서 1차 치료로 고려되지만, 망상장애에서는 약물 치료 실패 후 매우 제한적으로 사용됩니다."