기타 정신병적 장애

(1) 무엇을 나누는가

정신병적 증상을 보이는 상태는 조현병 하나가 아니다.

증상의 모양이 비슷해도 기간과 기분 증상에 따라 진단이 갈린다.

그래서 이 무리는 감별의 문제로 다룬다.

기간이 얼마나 이어졌는지를 먼저 묻는다.

기분삽화가 함께 있었는지를 그다음에 묻는다.

이 두 질문만으로 대부분의 감별이 정리된다.

① 기간의 세 구간

1개월 미만이면 단기정신병적장애다.

1개월 이상 6개월 미만이면 조현양상장애다.

6개월 이상이면 조현병이다.

이 세 숫자가 시험 문항에 그대로 나온다.

기간은 전구기와 잔류기까지 포함해서 센다.

조현병의 자세한 내용은 part7 조현병에서 다룬다.

② 기분 증상을 어떻게 세는가

두 축을 나란히 그려 놓고 겹치는 구간을 본다.

한 축에는 망상과 환각이 있던 기간을 적는다.

다른 축에는 우울이나 조증 삽화가 있던 기간을 적는다.

기분삽화가 전체 기간의 대부분을 차지하는지 확인한다.

차지한다면 조현정동장애 쪽으로 기운다.

기분삽화가 짧게 스쳤을 뿐이면 조현병으로 본다.

(2) 한눈에 보는 감별

(1) 어떤 모습인가

한 가지 주제의 망상이 굳게 자리 잡는다.

그런데 그 주제를 건드리지 않으면 대화가 자연스럽다.

직장 생활과 자기관리가 유지되는 경우가 많다.

환각은 없거나 있어도 두드러지지 않는다.

조현병보다 늦은 나이에 시작한다.

그래서 겉으로는 멀쩡해 보이는 탓에 진단이 늦어진다.

① 주제로 나눈다

피해형은 누가 자기를 해치려 한다고 믿는다.

질투형은 배우자가 바람을 피운다고 믿는다.

색정형은 유명인이 자기를 사랑한다고 믿는다.

신체형은 몸에서 냄새가 나거나 벌레가 있다고 믿는다.

이 유형은 피부과나 이비인후과를 먼저 찾는다.

과대형은 자기에게 특별한 능력이 있다고 믿는다.

피해형과 질투형에서는 폭력 위험을 함께 평가한다.

(2) 치료가 어려운 이유

본인이 이것을 병이라고 여기지 않는다.

그래서 스스로 진료를 찾는 일이 드물다.

망상을 정면으로 반박하면 치료자까지 망상에 들어온다.

동의하지도 반박하지도 않는 태도가 필요하다.

그 대신 망상 때문에 겪는 괴로움을 다루자고 제안한다.

항정신병약을 쓰지만 조현병만큼 반응이 좋지는 않다.

불안이나 스트레스에 대한 약이라고 설명하면 복약 순응도가 높아진다.

치료는 외래가 기본이며 자기나 남을 해칠 위험이 있을 때만 입원을 검토한다.

조현병과 달리 망상장애는 늦게 발병할수록 예후가 나쁘다.

나이가 들수록 생각이 굳어 망상이 고착되기 때문이다.

② 어떻게 접근하는가

먼저 치료 관계를 만드는 데 시간을 들인다.

망상 자체보다 잠, 불안, 대인 문제를 이야기한다.

이 괴로움을 덜자는 목표라면 환자도 대개 받아들인다.

가족에게는 맞장구도 반박도 하지 말라고 안내한다.

공유정신병적장애는 가까운 사람이 망상을 함께 믿는 상태다.

이 경우 두 사람을 떼어 놓기만 해도 대개 좋아진다.

(1) 단기정신병적장애

갑자기 시작해 1개월 안에 완전히 회복한다.

뚜렷한 스트레스 사건이 앞서는 경우가 많다.

출산 뒤 4주 이내에 생기는 형태도 따로 표시한다.

산후 정신병은 산모와 아기의 안전이 걸려 응급으로 다룬다.

대개 입원해 치료하며 아기와의 접촉을 관리한다.

회복한 뒤에는 이전 기능으로 완전히 돌아간다.

그래서 예후가 이 무리에서 가장 좋다.

다만 일부는 뒤에 조현병이나 기분장애로 진행한다.

그래서 회복 뒤에도 한동안 지켜본다.

① 조현양상장애

조현병과 증상은 같고 기간만 짧다.

진단 시점에 아직 6개월이 안 된 상태다.

그래서 회복하면 그대로 두고 이어지면 조현병으로 바꾼다.

기능 저하가 진단에 반드시 필요하지는 않다.

이 점이 조현병과 다른 자리다.

상당수가 결국 조현병이나 조현정동장애로 이행한다.

치료는 조현병과 같은 방식으로 시작한다.

(2) 조현정동장애와 긴장증

조현정동장애는 정신병적 증상과 기분삽화가 함께 간다.

핵심은 기분삽화가 없는 기간에도 망상이나 환각이 있다는 점이다.

그 기간이 2주 이상이어야 한다.

예후는 조현병보다 낫고 기분장애보다 나쁘다.

치료는 항정신병약에 기분조절제나 항우울제를 더한다.

기준서에 따라서는 항우울제나 항조증제를 우선 쓰고 항정신병약을 보조로 두기도 한다.

시험에서는 두 서술이 모두 나오므로 어느 쪽이 물어지는지를 보고 답한다.

평생유병률은 1% 아래이며 여성에게 조금 더 많다.

우울형에서는 자살 위험을 특히 자주 확인한다.

긴장증은 여러 병에서 나타나며 따로 표시해 진단한다.

② 긴장증을 알아본다

움직임과 반응이 극단으로 치우친 상태다.

굳어서 움직이지 않거나 반대로 목적 없이 흥분한다.

함구증, 거부증, 납굴증, 반향언어가 함께 나온다.

먹지도 마시지도 않으면 탈수와 색전증 위험이 커진다.

벤조디아제핀에 반응하는 경우가 많다.

듣지 않으면 전기경련요법으로 넘어간다.

(1) 먼저 지워야 할 것

물질과 약이 정신병적 증상을 만든다.

각성제와 대마, 스테로이드가 대표적이다.

술을 오래 마신 사람에게 금단으로 생기기도 한다.

이때는 진전과 자율신경 항진이 함께 온다.

뇌질환과 내분비 질환도 같은 그림을 만든다.

노인에서 처음 생겼으면 섬망과 신경인지장애를 본다.

환시가 두드러지면 기질적 원인 쪽으로 더 기운다.

그래서 첫 삽화에서는 기본 검사와 영상을 함께 낸다.

① 문화를 함께 본다

그 사람이 속한 문화에서 통용되는 믿음은 망상이 아니다.

종교적 체험과 관습을 병으로 읽지 않도록 각별히 조심한다.

이주민 진료에서 특히 중요한 자리다.

같은 문화권 사람에게 확인해 보는 것이 도움이 된다.

기능 저하와 괴로움이 있는지가 실질적인 기준이 된다.

이 판단을 서두르지 않는다.

② 위험을 어떻게 평가하는가

망상의 내용이 특정 인물을 향하는지 확인한다.

이름과 얼굴이 구체적일수록 위험이 크다.

이미 뒤를 밟거나 찾아간 적이 있는지 묻는다.

과거 폭력 병력이 가장 강한 예측 요인이다.

술이나 약물이 겹치면 위험이 크게 오른다.

위험이 임박하면 비밀유지의 예외가 적용된다.

(2) 자주 걸리는 함정 열

첫째, 1개월과 6개월 기준을 바꿔 외우는 것이다.

둘째, 조현정동장애에서 기분삽화 없는 기간을 확인하지 않는 것이다.

셋째, 기분장애의 정신병적 양상을 조현정동장애로 부르는 것이다.

넷째, 망상장애를 기능이 유지된다고 가볍게 보는 것이다.

다섯째, 망상을 논리로 반박하려 드는 것이다.

여섯째, 질투형에서 배우자의 안전을 확인하지 않는 것이다.

일곱째, 첫 삽화에서 물질과 신체 질환을 배제하지 않는 것이다.

여덟째, 문화적 믿음을 망상으로 판정하는 것이다.

아홉째, 조현양상장애를 진단하고 추적을 끊는 것이다.

열째, 긴장증에서 먹고 마시는 상태를 확인하지 않는 것이다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(정신과) · 대한신경정신의학회 신경정신의학 교과서 · DSM-5 진단분류