34세 남성이 5개월간 "제 몸에서 암 냄새가 나요. 내장이 썩고 있어요"라며 여러 병원을 전전했다. 모든 검사(혈액, CT, MRI, PET)는 정상이었으나 환자는 결과를 믿지 않는다. 환청이나 사고장애는 없으며, 우울감이나 불안은 경미하다. 직장은 다니지만 대인 접촉을 피한다. 위 환자에게 가장 적절한 1차 약물 치료는?

망상장애의 1차 치료는 항정신병약물이다. 2세대 항정신병약물(risperidone, olanzapine)이 선호되며, 통찰력 부족으로 약물 순응도가 낮아 장기 지속형 주사제도 고려할 수 있다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 특정 신체 부위의 망상(Delusion)을 호소하지만, 환청이나 기타 현저한 기분 증상 없이 사회 기능이 부분적으로 유지되는 전형적인 망상장애(Delusional Disorder)의 모습입니다. 핵심! 망상장애의 1차 치료는 항정신병약물(Antipsychotics)입니다. 특히, 2세대 항정신병약물(비정형 항정신병약물)이 부작용 프로파일이 더 좋아 1차 선택으로 권장됩니다. 리스페리돈(Risperidone)은 그 대표적인 약물입니다.

정답 근거 및 기전: 망상은 도파민(Dopamine) 과활동과 관련된 증상입니다. 항정신병약물은 주로 도파민 D2 수용체를 차단하여 망상 증상을 완화시킵니다. 2세대 약물은 세로토닌(5-HT2A) 수용체 차단 작용도 있어 추체외로 증후군(Extrapyramidal Symptoms) 같은 부작용 위험이 1세대 약물보다 낮습니다. 환자가 검사 결과를 믿지 않는 것은 망상에 대한 통찰력 부족의 특징이며, 이는 약물 순응도를 낮추는 주요 요인입니다. 따라서 초기에는 경구약으로 시작하지만, 순응도 문제가 예상될 경우 장기 지속형 주사제(Long-acting injectable, LAI)를 고려하는 것이 치료 알고리즘 상 중요합니다.

오답 분석:
감별 포인트! ① SSRI: 주요 우울장애나 강박장애 등에 사용됩니다. 이 환자의 우울감은 "경미"하며, 주 증상은 망상이므로 1차 선택이 아닙니다.
② 벤조디아제핀(Benzodiazepine): 불안이나 초조감을 일시적으로 완화시킬 수 있지만, 망상 자체를 치료하지는 않으며 남용 위험이 있습니다.
④ 리튬(Lithium): 양극성 장애의 조증 삽화 치료나 예방에 사용되는 기분조절제입니다. 단독으로 망상장애 치료에 사용되지 않습니다.
⑤ 졸피뎀(Zolpidem): 불면증 치료제입니다. 이 환자의 주 문제인 망상 치료와는 무관합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 34세 남성, 주 증상은 "신체에서 암 냄새가 난다(후각 관련 망상)", "내장이 썩는다(내장성 망상)"는 고정된 망상. 병적 소견이 없는 반복적인 검사 기록. 사회 기능(직장 유지)은 부분적 손상. 정신병적 증상(환청, 와해된 언어/사고) 없음. 기분 증상(우울, 불안) 경미.

진단적 접근: 1. 정신상태 검사(Mental Status Exam)로 망상의 내용, 고정성, 통찰력 평가. 2. 신체적 상태 감별: 약물 남용, 갑상선 기능 이상, 뇌종양 등 기질적 원인 배제(이미 시행됨). 3. 망상장애(Delusional Disorder) 진단(DSM-5 기준): 한 가지 이상의 비기괴한 망상이 1개월 이상 지속, 조현증의 A항목 기준(환청, 와해된 증상 등) 불만족, 기능 장애는 주로 망상에 국한, 기분 삽화 기간이 망상 기간보다 짧음.

치료 계획: 1. 1차 약물 치료: 2세대 항정신병약물(예: 리스페리돈, 올란자핀) 저용량으로 시작하여 서서히 증량. 2. 심리사회적 치료: 신뢰 관계 형성이 최우선. 망상 자체를 직접 반박하기보다는 그로 인한 고통과 불편감에 공감하며 치료 동기를 유도. 3. 순응도 관리: 통찰력 부족을 고려하여, 경구약 복용이 어려우면 장기 지속형 주사제(LAI)로 전환 검토.

주의사항: 망상을 논리적으로 반박하거나 강하게 도전하면 치료 관계가 파괴되고 환자가 도피할 수 있습니다. 약물 치료 시작 시 감별 포인트! 대사 증후군(체중 증가, 당뇨, 이상지질혈증) 및 추체외로 증후군(EPS) 모니터링이 필수입니다.