18세 여학생이 유명 아이돌 그룹의 멤버가 자신을 사랑하며, 텔레파시로 메시지를 보낸다고 굳게 믿고 있다(색정 망상). 망상 외에 환청, 감정 둔마, 사회적 위축 등 다른 조현병 증상은 없다. 가장 의심되는 진단은?

기괴하지 않은 망상(색정형)이 1개월 이상 지속되면서, 조현병의 다른 진단 기준(환청, 음성 증상 등)을 만족하지 않고, 망상과 관련된 영역 외의 기능 저하가 비교적 없는 것이 망상 장애의 특징입니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 색정 망상(Erotomanic delusion)이라는 하나의 기괴하지 않은(non-bizarre) 망상이 핵심 증상입니다. 망상 외에 감별 포인트! 조현병을 진단하기 위한 다른 핵심 증상(환청, 와해된 언어, 음성 증상 등)이 없으며, 사회적 기능도 비교적 유지되고 있습니다. 이러한 임상 양상은 망상 장애(Delusional disorder)의 전형적인 모습입니다.

정답 근거 및 기전: 망상 장애의 진단 기준(DSM-5)은 1) 하나 이상의 기괴하지 않은 망상이 1개월 이상 지속되고, 2) 조현병의 A항 기준(특징적 증상)을 만족하지 않으며, 3) 망상과 직접 관련되지 않는 영역에서의 기능이 현저히 손상되지 않는다는 점입니다. 이 환자는 정확히 이 기준에 부합합니다. "기괴하지 않은 망상"이란 현실에서 일어날 법한 상황(예: 유명인이 나를 사랑함)에 대한 망상을 의미합니다.

오답 분석:
② 조현병(Schizophrenia): 진단을 위해서는 망상, 환청, 와해된 언어, 광범위한 음성 증상(감정 둔마, 의욕 저하 등) 중 2가지 이상이 필요합니다. 이 환자는 망상 하나만 있으므로 기준에 미달합니다.
③ 조현정동장애(Schizoaffective disorder): 주요 기분 장애(우울증 또는 조증) 증상이 정신병적 증상과 함께 상당 기간 공존해야 합니다. 문제에 기분 증상에 대한 언급이 없습니다.
④ 단기 정신병적 장애(Brief psychotic disorder): 정신병적 증상이 1일 이상 1개월 미만 지속되어야 합니다. 문제에서는 "굳게 믿고 있다"고 묘사되어 장기간 지속됨을 암시하므로, 1개월 이상 기준에 맞지 않습니다.
⑤ 경계성 인격장애(Borderline personality disorder): 주로 정체성 장애, 대인관계 불안정, 충동성, 자해 행동 등이 특징입니다. 고정된 망상 하나가 유일한 증상인 이 경우와는 임상 양상이 다릅니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 18세 여성. 유명 아이돌이 자신을 사랑하며 텔레파시를 보낸다는 고정된 믿음(색정 망상)을 6개월째 가지고 있음. 이 망상으로 인해 가끔 SNS에 지나친 글을 올리기는 하지만, 학교 생활과 대인관계는 비교적 정상적으로 유지되고 있음. 정신 상태 검사에서 망상 외에 환청, 감정의 둔마, 사고의 와해 등은 관찰되지 않음.

진단적 접근: 1) 정신 상태 검사(Mental Status Examination)를 통해 망상의 내용, 고정성, 기괴성을 평가. 2) 조현병의 다른 증상(특히 환청)이 없는지 철저히 확인. 3) 약물 남용(특히 암페타민, 코카인)이나 일반적인 의학적 상태(예: 뇌종양, 갑상선 기능 항진증)가 원인이 아닌지 배제하기 위한 병력 청취 및 기본 검사(신체 검진, 혈액 검사, 필요시 뇌 영상)를 고려.

치료 계획: 1차 치료는 항정신병 약물(Antipsychotics)입니다. 망상 장애는 약물에 대한 반응이 조현병보다는 다소 떨어질 수 있지만, Pimozide가 색정 망상에 특효약으로 알려져 있습니다(심전도 모니터링 필요). 최근에는 비정형 항정신병약물(예: Risperidone, Olanzapine)도 사용됩니다. 심리 치료는 망상에 직접적으로 도전하기보다는 치료 동기를 유지하고 기능을 보존하는 데 초점을 맞춥니다.

주의사항: 환자는 병식이 없어 치료를 거부할 가능성이 높습니다. 강압적인 접근보다는 신뢰 관계를 형성하고, 망상으로 인해 발생할 수 있는 실제 위험(예: 스토킹 행동으로 인한 법적 문제)을 줄이는 데 초점을 맞춘 접근이 필요합니다.