55세 여성이 1개월 전부터 발생한 요통과 양측 하지 방사통으로 내원했다. 보행 시 통증이 악화되고 앉으면 호전된다. 신경학적 검사에서 하지 근력은 정상이나 장시간 보행 시 위약감을 호소한다. 요추 MRI는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

보행 시 악화되고 앉으면 호전되는 신경인성 파행과 중심 척추관 협착은 척추관 협착증에 합당하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 신경인성 파행(Neurogenic claudication)의 전형적인 증상을 보입니다. 핵심 증상은 "보행 시 통증 악화, 앉으면 호전"입니다. 이는 척추관 협착으로 인해 보행 시 척추관 내 압력이 증가하고, 신경 구조물(신경근, cauda equina)이 압박되어 발생합니다. 앉으면 요추 전만(lordosis)이 감소하여 척추관 공간이 넓어져 증상이 호전됩니다. MRI에서 확인된 L4-L5 중심 척추관 협착과 황색인대 비후는 이 진단을 뒷받침하는 직접적인 영상 소견입니다. 정답 근거 및 기전: 척추관 협착증(Spinal stenosis)은 선천적이거나 후천적으로 척추관이 좁아져 신경 구조물을 압박하는 질환입니다. 황색인대 비후, 관절돌기 비대, 추간판 돌출 등이 원인이 됩니다. 신경인성 파행은 혈관성 파행(혈관 협착)과 구별해야 합니다. 혈관성 파행은 보행 시 통증이 발생하지만, 서 있어도 통증이 지속되며, 앉아서 휴식해야 호전됩니다. 또한, 발등동맥 맥박 감소, 피부 변화 등 말초혈관질환의 징후가 동반됩니다. 오답 분석: 감별 포인트! ②번 추간판 탈출증(Herniated Nucleus Pulposus, HNP)은 주로 젊은 연령에서 급성으로 발생하며, 특정 자세(앉기, 기침, 재채기)로 악화되는 근위성 방사통이 특징입니다. 신경인성 파행보다는 특정 신경근 압박 증상(예: L5 신경근 압박 시 발등굽힘 약화)이 더 뚜렷합니다. ③번 척추 전방전위증(Spondylolisthesis)은 한 척추체가 아래 척추체 위로 미끄러져 나가는 상태로, 요통과 함께 다리로 퍼지는 통증을 유발할 수 있으나, MRI에서 "계단 모양(step-off)" 소견이 보이며, 신경인성 파행보다는 기계적 불안정성에 의한 통증이 더 두드러집니다. ④번 척추 압박골절(Compression fracture)은 심한 국소적 요통과 압통이 주 증상이며, 외상이나 골다공증 병력이 중요합니다. 방사통은 덜 흔하고, MRI나 단순 X선에서 척추체의 쐐기형 변형이 확인됩니다. ⑤번 척수 종양(Spinal cord tumor)은 진행성 신경학적 결손(근력 약화, 감각 이상, 배뇨/배변 장애)이 나타나며, 휴식 시에도 통증이 있고(특히 야간통), MRI에서 명확한 종괴가 관찰됩니다. 치료 알고리즘: 초기 치료는 보존적 요법(NSAIDs, 물리치료, 경막외 스테로이드 주사)입니다. 보존적 치료에 반응하지 않고 일상생활에 지장이 큰 경우 감압술(Decompressive laminectomy)을 고려합니다. 불안정성이 동반되면 감압술과 함께 유합술(Fusion)을 시행할 수 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 55세 여성, 1개월간의 요통 및 양측 하지 방사통. 보행 시 악화, 앉으면 호전. 신경학적 검사: 근력 정상, 장시간 보행 시 위약감. MRI: L4-L5 중심 척추관 협착, 황색인대 비후. 진단적 접근: 1) 병력 청취 및 신체검사로 신경인성 파행 유무 확인. 2) 신경학적 검사(근력, 감각, 반사, 직장검사). 3) 영상 검사: 요추 단순 X선(척추 불안정성 평가), 요추 MRI(금표준, 협착 정도 및 원인 평가). 4) 감별을 위해 하지 동맥 초음파(혈관성 파행 배제). 치료 계획: 1단계: 보존적 치료 (NSAIDs, 물리치료-복부 강화 운동, 경막외 스테로이드 주사). 2단계: 수술적 치료 적응증: 보존적 치료 실패, 진행성 신경학적 결손, 심한 보행 장애. 수술은 후궁성판절제술(posterior laminectomy)이 표준입니다. 주의사항: 급격히 발생하는 배뇨/배변 장애, 하지 마비는 Cauda equina syndrome을 시사하는 응급 징후로, 즉각적인 MRI와 수술적 감압이 필요합니다. 레지던트 선배의 팁: "신경인성 파행 vs 혈관성 파행 구분이 핵심이에요. 환자에게 '통증이 있을 때 어떻게 하면 나아지나요?'라고 물어보세요. '벤치에 앉아야 나아져요'는 신경인성, '그냥 서 있어도 되요'는 혈관성을 더 의심해보세요. MRI는 진단에 필수지만, 반드시 임상 소견과 부합하는지 확인해야 합니다."