급성 허혈뇌졸중 환자에서 정맥 내 혈전용해제(tPA) 투여의 금기사항이 아닌 것은?

혈소판 100000/μL 이상은 tPA 투여 가능 기준이다. 나머지는 모두 금기사항이다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 급성 허혈성 뇌졸중(Ischemic Stroke)의 초기 치료인 정맥 내 조직형 플라스미노겐 활성제(tPA) 투여의 적응증과 금기사항을 구분하는 능력을 평가합니다. 국시에서 매우 빈번하게 출제되는 핵심 주제입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 급성 허혈성 뇌졸중은 혈전(Thrombus)이나 색전(Embolus)에 의해 뇌혈관이 막혀 발생합니다. tPA는 이 혈전을 녹여 혈류를 재개시키는 약물입니다. 그러나 출혈 위험을 높이기 때문에, 출혈 가능성이 높은 환자에게는 절대 투여해서는 안 됩니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ④ 혈소판 100,000/μL 이상입니다. tPA 투여의 금기 기준은 혈소판 수 < 100,000/μL입니다. 즉, 혈소판 수가 100,000/μL 이상이면 투여 가능합니다. 이는 혈소판 감소증(Thrombocytopenia)이 있으면 출혈 위험이 현저히 증가하기 때문입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ①, ②, ③, ⑤번은 모두 tPA 투여의 대표적인 금기사항입니다.
• ① 3개월 이내 뇌졸중 병력: 최근 뇌졸중 병력은 뇌 조직이 취약하여 tPA 투여 시 뇌출혈(Cerebral Hemorrhage) 위험이 큽니다.
• ② 혈압 185/110 mmHg 이상: 조절되지 않는 고혈압은 뇌출혈의 주요 위험 인자입니다. tPA 투여 전 반드시 혈압을 이 수치 미만으로 낮춰야 합니다.
• ③ 최근 3개월 이내 대수술: 주요 수술 부위에서 심각한 출혈이 발생할 수 있습니다.
• ⑤ INR 1.7 이상: INR(International Normalized Ratio)은 와파린(Warfarin) 등 항응고제 효과를 반영합니다. INR > 1.7은 항응고 상태를 의미하며, 출혈 위험이 높아 금기입니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 급성 허혈성 뇌졸중 환자를 만났을 때, tPA 투여를 고려하는 핵심 흐름은 다음과 같습니다.
1. 증상 발현 시간 확인: tPA는 증상 발현 후 4.5시간 이내에만 투여 가능합니다.
2. 뇌출혈 배제: 즉시 비조영 CT를 시행하여 뇌출혈을 확인합니다.
3. 금기사항 스크리닝: 위에서 언급한 혈압, 최근 수술/뇌졸중 병력, 출혈성 소인(혈소판, INR) 등을 빠르게 확인합니다.
4. 투여 결정: 모든 조건을 충족하면 체중당 0.9 mg/kg (최대 90mg)을 투여합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 68세 남성이 갑자기 발생한 우측 편마비와 실어증을 주소로 내원했습니다. 증상 시작은 2시간 전입니다. 과거력으로 고혈압이 있습니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 즉시 신경학적 검사(NIHSS 점수)와 비조영 뇌 CT를 시행합니다. (뇌출혈 배제)
2. 혈압 모니터링: 현재 190/105 mmHg입니다. tPA 투여 전 니트로글리세린(Nitroglycerin) 정맥주사 또는 라베탈롤(Labetalol) 정맥주사로 혈압을 185/110 mmHg 미만으로 신속히 낮춥니다.
3. 신속 혈액 검사: 혈소판 수, PT/INR, 혈당을 확인합니다.

치료 계획 (Management Plan): 혈압이 조절되고, 혈소판 120,000/μL, INR 1.0, CT에서 출혈 소견이 없으면 tPA 정맥주사 요법을 시작합니다. 투여 후 24시간 동안은 신경학적 상태와 출혈 징후를 면밀히 관찰하며, 혈압을 엄격히 관리합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning):
• tPA 투여 후 24시간 동안은 항혈소판제(아스피린, 클로피도그렐)나 항응고제(헤파린) 투여를 금합니다.
• 두통, 구토, 의식 저하가 발생하면 즉시 뇌 CT를 반복하여 증상성 뇌내출혈(Symptomatic Intracerebral Hemorrhage)을 확인해야 합니다.