72세 남성이 아침에 일어나니 좌측 상하지를 움직이지 못해 내원했다. 고혈압, 당뇨병으로 약물 복용 중이다. V/S: BP 170/100 mmHg, HR 92회/분, RR 16회/분, BT 36.5°C. 신경학적 검사에서 좌측 상하지 근력 1/5, 좌측 안면 하부 마비, 실어증이 관찰된다. 발병 시간이 불명확하다. 뇌 MRI는 아래와 같다. 위 환자의 치료는?

발병 시간 불명확하지만 DWI-FLAIR mismatch가 있어 4.5시간 이내일 가능성이 있으나, 확실하지 않으므로 항혈소판제로 보존적 치료한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 급성 뇌경색(Ischemic Stroke) 환자입니다. 핵심 단서는 좌측 편마비, 좌측 안면 하부 마비, 실어증(우측 대뇌반구 병변)과 MRI 소견입니다. MRI에서 Pathognomonic! DWI(Diffusion-weighted imaging)는 급기 허혈 부위를 즉시 보여주는 고감도 검사로, 우측 중대뇌동맥 영역의 고신호는 급성 경색을 확진합니다. 반면, FLAIR(Fluid-attenuated inversion recovery)에서 저신호가 없다는 것은 뇌 조직이 아직 팽창(부종)으로 인해 밝아지지 않았다는 뜻입니다. 이 DWI-FLAIR mismatch는 증상 발현 후 4.5시간 이내의 매우 초기 뇌경색을 시사하는 중요한 소견입니다.

정답 근거 및 기전: 정답은 항혈소판제 투여입니다. 왜냐하면 발병 시간이 '불명확'하기 때문입니다. 비록 DWI-FLAIR mismatch로 4.5시간 이내일 가능성이 높지만, '확실한 증상 발생 시간'이 없으면 정맥 내 혈전용해제(IV tPA) 투여의 절대적 기준을 충족시킬 수 없습니다. 혈전용해제는 시간 창(time window) 내 투여가 생명과 직결되는 치료이므로, 시간이 명확하지 않으면 투여할 수 없습니다. 따라서 급성 허혈성 뇌졸중의 표준 초기 치료는 즉시 아스피린(Aspirin)과 같은 항혈소판제를 투여하는 것입니다.

오답 분석: ① 감별 포인트! 혈전용해제 투여: 발병 시간이 불명확하므로, 비록 MRI 소견이 초기임을 시사해도 '시간 창 내(4.5시간)'라는 확신이 없어 투여할 수 없습니다. 시간이 명확히 4.5시간 이내라면 정답입니다. ③ 항응고제 투여: 급성기 뇌경색에서 헤파린(Heparin) 등의 항응고제는 뇌출혈 위험을 증가시켜 일차 치료로 권장되지 않습니다. 특정 상황(심인성 색전증 예방 등)에서만 고려됩니다. ④ 수술적 치료: 대규모 소뇌 경색이나 악성 중대뇌동맥 경색에서 두개골 절제술(Decompressive craniectomy)이 고려되지만, 이는 일반적인 초기 치료가 아닙니다. 이 환자에게는 즉시 적용되지 않습니다. ⑤ 경과 관찰: 급성 뇌경색은 시간이 뇌(TIME IS BRAIN)인 응급 상황입니다. 적극적인 약물 치료(항혈소판제)를 시작해야 하며, 단순 관찰은 잘못된 선택입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 72세 남성, 고혈압/당뇨병 과거력. 아침에 발견된 좌측 편마비, 안면 하부 마비, 실어증. 발병 시간 불명확.
진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 신속한 신경학적 평가(NIHSS)와 뇌 CT (뇌출혈 감별). 이 환자는 이미 MRI를 시행한 상태입니다. 2. 확진 및 평가 검사: 뇌 MRI (DWI, FLAIR, MRA). DWI로 경색 부위 확진, FLAIR로 발병 시간 추정, MRA로 혈관 폐쇄 부위 확인.
치료 계획: 1. 1차 치료: 발병 시간 불명확 → 즉시 아스피린 325mg 경구 투여 또는 클로피도그렐(Clopidogrel) 로딩. 2. 2차 평가: 경동맥 초음파, 심초음파(심인성 색전증 감별), 24시간 내 재관류 치료(혈전제거술) 가능성 평가. 3. 지원 치료: 혈압 조심히 조절(급성기에는 너무 낮추지 않음), 혈당 관리, 삼킴 평가 및 폐렴 예방.
주의사항: 혈전용해제 투여 전 반드시 '마지막으로 정상적으로 보였던 시간(last known well time)'을 확인해야 합니다. 시간이 불명확하면 투여 금기입니다.