12세 여아가 SLE로 고용량 prednisolone 치료 중이다. 2일 전부터 우측 고관절 통증이 시작되어 걷기 어렵다. 신체 검진에서 우측 고관절 운동 시 통증이 심하다. 위 환자에게 가장 적절한 검사는?

SLE 환자에서 고용량 스테로이드 사용 중 급성 고관절 통증은 대퇴골두 무혈성 괴사(avascular necrosis)를 의심해야 한다. MRI가 조기 진단에 가장 민감하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 전신성 홍반성 루푸스(Systemic Lupus Erythematosus, SLE)로 고용량 스테로이드 치료 중인 12세 여아입니다. 갑작스러운 우측 고관절 통증과 보행 장애가 발생했으며, 운동 시 통증이 심합니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): SLE 환자, 특히 고용량 스테로이드(프레드니솔론)를 장기간 사용하는 경우, 가장 흔한 합병증 중 하나가 대퇴골두 무혈성 괴사(Avascular Necrosis of the Femoral Head, ANFH)입니다. 스테로이드는 지질 대사를 방해하여 골수 내 지방 세포를 증가시키고 혈관을 압박해 국소 빈혈을 유발하며, 혈관벽 손상과 혈전 형성을 촉진하여 골의 혈류 공급을 차단합니다. 이로 인해 골 조직이 괴사되고, 결국 관절면이 함몰되어 심한 통증과 기능 장애를 일으킵니다. 이 환자의 증상(급성 발병, 운동 시 심한 통증, 보행 장애)은 전형적인 ANFH의 소견입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 고관절 MRI는 대퇴골두 무혈성 괴사의 조기 진단에 가장 민감하고 특이도가 높은 검사입니다. X-ray는 골 구조의 변화(예: 함몰, 경화선)를 보여주지만, 이는 질병이 이미 진행된 후반기에나 나타납니다. 반면, MRI는 조기 단계, 즉 X-ray에서 정상으로 보일 때도 골수 부종과 괴사 부위를 명확하게 보여줄 수 있습니다. 따라서 조기 치료와 예후 개선을 위해 가장 먼저 시행해야 할 검사는 MRI입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):

1. 감별 포인트! ① 고관절 X-ray: 초기 무혈성 괴사에서는 민감도가 매우 낮아 정상 소견을 보일 수 있습니다. 통증 발생 후 수주에서 수개월이 지나야 특징적인 함몰이나 경화선이 나타납니다. 따라서 '가장 적절한' 초기 검사는 아닙니다.
2. ③ 혈청 요산: 통풍(Gout)을 의심할 때 시행하는 검사입니다. 이 환자의 임상 양상(고관절 단일 관절염, 스테로이드 사용력)은 통풍보다는 무혈성 괴사에 훨씬 더 부합합니다. 또한 소아에서 통풍은 매우 드뭅니다.
3. ④ 류마티스 인자: 주로 류마티스 관절염(Rheumatoid Arthritis)의 진단에 도움을 주는 검사입니다. SLE에서는 양성일 수 있지만, 이 환자의 급성 고관절 통증의 원인을 규명하는 데 직접적인 도움은 되지 않습니다.
4. ⑤ 혈액 배양: 패혈성 관절염(Septic Arthritis)을 의심할 때 시행하는 검사입니다. 패혈성 관절염도 급성 단일 관절염의 중요한 감별 진단이지만, 이 환자는 발열이나 전신적 염증 징후가 언급되지 않았으며, SLE와 스테로이드 사용으로 인해 무혈성 괴사의 가능성이 훨씬 더 높습니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1. 진단: 고관절 MRI 시행 → 조기 ANFH 확인. 2. 초기 치료: 체중 부하 제한(목발 사용), 진통제, 가능하다면 스테로이드 용량 감량 또는 중단 검토. 3. 수술적 치료: 보존적 치료에 반응하지 않거나 진행된 경우, 핵심 감압술(Core Decompression), 골 이식, 또는 말기에는 관절 치환술(Total Hip Arthroplasty)을 고려합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 12세 여아, SLE 병력. 고용량 프레드니솔론 치료 중. 주소(CC): 우측 고관절 통증 및 보행 장애 2일 전부터. 신체검진: 우측 고관절 운동 범위 제한 및 심한 통증 유발.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):

1. 가장 먼저 할 검사 (Best Next Step): 고관절 MRI (양측 시행 권장, 무증상 반대측도 침범 가능성 높음).
2. 확진 검사: MRI가 사실상 확진 검사입니다. 필요 시 CT나 방사성 동위원소 골 스캔을 보조적으로 사용할 수 있으나 MRI보다 덜 민감합니다.

치료 계획 (Management Plan):

1. 비수술적 치료: 목발을 이용한 체중 부하 제한, 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs) 투여. 류마티스 전문의와 협진하여 스테로이드 용량 조정 가능성 검토.
2. 수술적 치료 적응증: Ficat 분류 기준 상 2기 이상(골 괴사는 있으나 관절면 함몰 없음)에서 조기 핵심 감압술을 고려합니다. 3기 이상(관절면 함몰)에서는 더 복잡한 재건 수술이 필요합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning):

• 통증이 있음에도 불구하고 계속 체중을 지지하며 걷는 것은 괴사와 관절 파괴를 가속화시킬 수 있습니다.
• 스테로이드를 갑자기 중단하면 SLE의 반동 악화(Rebound flare)를 유발할 수 있으므로, 반드시 처방 의사와 상의하여 서서히 감량해야 합니다.

레지던트 선배의 팁: "SLE 환자에서 스테로이드 사용 중인데 '갑자기 고관절이 아프다' 하면, 거의 반사적으로 '무혈성 괴사'를 떠올리고 MRI를 요청해야 해요. X-ray는 급성기 진단에 도움 안 된다는 점 꼭 기억하세요. 그리고 한쪽이 아프면 반대쪽도 MRI로 확인하는 게 좋습니다."