4세 남아가 2주간의 고열과 발진으로 입원했다. 체온 39-40°C가 매일 1-2회 spike 양상으로 발생하며, 발열 시 연어색 발진이 나타났다가 소실된다. 간비대, 비장비대가 있고, 양측 손목과 무릎이 붓고 아프다. 검사 소견은 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

일일 spike 발열(≥2주), 일과성 연어색 발진, 관절염, 간비대, 비장비대, 백혈구 증가, 고페리틴혈증, RF/ANA 음성은 소아 특발성 관절염 전신형(systemic JIA)을 시사한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 소아 특발성 관절염(전신형, Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis, sJIA)의 전형적인 증례입니다. 핵심! sJIA는 Pathognomonic!인 "일일 1회 이상의 고열(39-40°C)이 최소 2주 이상 지속되며, 발열과 함께 나타났다가 소실되는 일과성 연어색 발진(Salmon-pink rash)"이 특징입니다. 발열 패턴은 매일 1-2회의 스파이크(spike) 양상을 보입니다. 이 환자는 그 외에도 관절염(손목, 무릎), 간비대, 비장비대를 보이고, 검사상 현저한 염증 수치 상승(WBC 32,000, ESR 105, CRP 22)과 고페리틴혈증(4500 ng/mL)이 동반되었습니다. 감별 포인트! RF와 ANA가 음성인 것은 sJIA의 특징 중 하나로, 이는 성인 류마티스 관절염(RA)이나 다른 자가면역 질환과의 중요한 차이점입니다.

정답 근거 및 기전: sJIA는 자가염증성 질환(Autoinflammatory disease)으로 분류되며, 인터루킨-1(IL-1), 인터루킨-6(IL-6)과 같은 사이토카인의 과도한 분비가 병태생리의 핵심입니다. 이로 인해 전신적인 염증 반응(발열, 발진, 장기 비대)과 함께 혈액학적 이상(백혈구 증가, 빈혈, 혈소판 증가) 및 고페리틴혈증이 나타납니다. 고페리틴은 급성기 반응물질로서, sJIA에서 매우 높은 수치를 보이는 것이 특징적입니다.

오답 분석:
① 가와사키병: 발열은 5일 이상 지속되지만, sJIA처럼 매일 스파이크하는 패턴은 아닙니다. 특징적인 발진은 다양하지만 일과성 연어색 발진보다는 다형성 발진이 많고, 양측 결막 충혈, 구강 점막 변화, 손발 부종/탈피, 경부 림프절 종대 등이 주요 진단 기준입니다. 이 환자에게서는 이러한 소견이 언급되지 않았습니다.
③ 전염성 단핵구증: EB 바이러스 감염으로 인한 발열, 인후통, 림프절 비대가 주 증상입니다. 비장비대는 흔하지만, 관절염과 일과성 연어색 발진은 전형적이지 않습니다. 혈액 검사에서 이형 림프구 증가와 이종항체 검사 양성이 기대됩니다.
④ 급성 백혈병: 발열, 골통, 간비대, 비장비대를 보일 수 있어 감별이 필요합니다. 그러나 백혈구 수가 매우 높아도(백혈병 세포 증가) 관절염과 일과성 연어색 발진은 드뭅니다. 확진은 골수 검사를 통해 이루어집니다.
⑤ 혈구탐식 림프조직구증(HLH): sJIA와 임상적, 검사적 특징(고열, 간비대, 비장비대, 고페리틴혈증)이 매우 유사하여 가장 중요한 감별 질환입니다. 그러나 HLH는 감별 포인트! 혈소판 감소증, 혈중 피브리노겐 감소, 트리글리세라이드 상승, NK 세포 기능 저하 등의 소견을 보이며, 진행하면 빠르게 다발성 장기 부전으로 악화합니다. 이 환자의 혈소판 수치는 주어지지 않았지만, sJIA의 전형적인 증상(특히 일과성 연어색 발진과 관절염)이 명확히 기술되어 있어 sJIA가 더 타당합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 4세 남아, 2주간의 지속적 고열과 발진. 발열은 매일 1-2회 39-40°C까지 치솟는 스파이크 패턴. 발열 시 몸통과 사지에 연어색 반점 발진이 나타났다가 열이 내리면 사라짐. 양측 손목과 무릎의 부종과 압통으로 인해 보행에 어려움을 호소. 복부 검진에서 간과 비장이 촉지됨.

진단적 접근: 1. 우선 검사: 전혈구검사(CBC), ESR, CRP, 간기능 검사(LFT)는 기본입니다. sJIA가 의심되면 페리틴(Ferritin) 수치를 반드시 확인합니다. sJIA에서는 종종 정상 상한치의 수십 배에 달하는 매우 높은 수치를 보입니다. 2. 감별 검사: 류마티스 인자(RF), 항핵항체(ANA)는 음성일 것으로 예상되지만, 다른 자가면역 질환을 배제하기 위해 시행합니다. 혈청 철분, 총 철결합능(TIBC)도 함께 검사합니다. 3. 감별 진단을 위한 검사: HLH를 배제하기 위해 트리글리세라이드, 피브리노겐, 혈소판 수치를 확인하고, 필요시 뼈마디 검사(Bone marrow biopsy)를 고려합니다. 감염성 원인(예: EBV, CMV) 배제를 위한 혈청 검사도 필요할 수 있습니다.

치료 계획: 1. 1차 치료: 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)로 시작하지만, sJIA의 전신 증상 조절에는 종종 불충분합니다. 2. 주요 치료제: 코르티코스테로이드(예: 프레드니솔론)가 전신 증상을 빠르게 조절하는 데 사용되지만, 장기 사용의 부작용을 고려해야 합니다. 3. 질병 조절 항류마티스 약제(DMARDs): 메토트렉세이트(Methotrexate)가 전신 증상이 조절된 후 관절염 예방 및 스테로이드 감량을 위해 사용됩니다. 4. 생물학적 제제(Biologics): 병태생리 기전을 표적으로 한 IL-1 길항제(아나키나라, 카나키누맙) 또는 IL-6 수용체 길항제(토실리주맙)가 sJIA의 1차 치료제로 권장되며, 효과가 매우 뛰어납니다.

주의사항: sJIA는 마크로파지 활성화 증후군(Macrophage Activation Syndrome, MAS)라는 생명을 위협하는 합병증을 동반할 수 있습니다. 이는 HLH와 유사한 상태로, 갑작스런 열, 간기능 악화, 정신 상태 변화, 혈소판 급격한 감소, 피브리노겐 감소, 페리틴 수치의 급격한 추가 상승이 나타나면 즉시 의심해야 합니다.