16세 여아가 2개월간의 부종과 체중 증가로 외래에 내원했다. 얼굴과 하지가 부었고, 6개월 전 나비 모양 홍반으로 SLE 진단받았다. 검사 소견은 아래와 같다. 신 생검 결과는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

SLE 환자, 신증후군 범위 단백뇨, 혈뇨, 신기능 저하, 신 생검에서 증식성 사구체신염과 면역 복합체 침착은 루푸스 신염 class IV(미만성 증식성)를 시사한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 전신성 홍반성 루푸스(Systemic Lupus Erythematosus, SLE) 환자에서 나타난 신장 침범, 즉 루푸스 신염(Lupus Nephritis)의 전형적인 증례입니다. 진단의 핵심은 임상 소견과 신 생검(Kidney Biopsy) 결과를 결합하여 ISN/RPS 분류(International Society of Nephrology/Renal Pathology Society Classification)에 따라 정확한 병리학적 등급을 결정하는 것입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 SLE 병력이 있으며, 신증후군 범위의 단백뇨(24시간 4.5 g/day), 현저한 혈뇨, 적혈구 원주, 그리고 신기능 저하(BUN/Cr 상승)를 보입니다. 이는 단순한 신장 침범을 넘어 활동성(active) 신염을 강력히 시사합니다. 신 생검에서 "사구체 증식성 변화"와 "IgG, C3 침착"은 면역복합체 매개성 사구체신염의 특징입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 루푸스 신염의 분류에서 Class IV (미만성 증식성 루푸스 신염, Diffuse Proliferative Lupus Nephritis)는 50% 이상의 사구체가 광범위하게 증식성 변화를 보이는 것을 정의합니다. 이는 가장 흔하고 가장 중증의 형태로, 임상적으로도 신증후군, 활성 혈뇨(적혈구 원주), 빠른 신기능 저하가 동반되는 경우가 많습니다. 주어진 증례는 이러한 Class IV의 임상적, 병리적 소견을 모두 만족시킵니다. 면역형광에서 IgG와 C3의 침착은 "만능형(full-house)" 패턴의 일부로, SLE에 특이적인 소견입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
• 감별 포인트! ① Class II (단순 중간막성): 중간막에만 면역복합체가 침착되고, 사구체의 증식은 미미합니다. 임상적으로는 경미한 단백뇨나 혈뇨만 보일 뿐, 이 환자처럼 신증후군이나 신기능 저하는 잘 동반되지 않습니다.
• ③ 최소 변화 신증후군: 신생검에서 전자현미경상 족세포(slit diaphragm) 이상만 보이고, 면역형광 음성입니다. 혈뇨나 신기능 저하가 심한 경우는 드뭅니다.
• ④ 막성 사구체신염 (Class V): 사구체 모세혈관벽이 두꺼워지는 것이 주된 소견입니다. 증식성 변화는 없으며, 순수한 신증후군 양상을 보이는 경우가 많고, 혈뇨나 신기능 저하는 Class IV에 비해 덜 흔합니다.
• ⑤ IgA 신병증: 면역형광에서 IgA가 주로 침착되며, SLE와는 무관한 질환입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 16세 여성, SLE 병력. 주소: 부종, 체중 증가 (2개월). 신체검진: 안면부 및 하지 부종. 검사: 신기능 저하, 현저한 단백뇨/혈뇨, 적혈구 원주.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 우선 검사: 소변 검사(요침사, 단백정량), 혈청 크레아티닌/C3/C4, 항-dsDNA 항체 측정. SLE 활동성 평가. 2. 확진 검사: 신 생검(Kidney Biopsy). 루푸스 신염의 등급(Class)을 결정하고 치료 방침을 수립하는 데 필수적입니다.

치료 계획 (Management Plan): • Class IV 루푸스 신염의 표준 치료: 고용량 스테로이드(High-dose corticosteroids)와 사이클로포스파마이드(Cyclophosphamide) 또는 마이코페놀레이트 모페틸(Mycophenolate Mofetil, MMF)을 이용한 유도 치료(Induction therapy)를 시작합니다. • 이후 반응을 보고 유지 치료(Maintenance therapy)(예: 아자티오프린(Azathioprine) 또는 저용량 MMF + 저용량 스테로이드)로 전환합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 사이클로포스파마이드는 불임, 방광염, 골수억제 등의 부작용이 있어 젊은 여성에서 사용 시 주의가 필요합니다. MMF는 태아기형 유발 가능성이 있어 임신 계획이 있는 경우 철저한 피임이 필요합니다.