2세 남아, 땅콩을 먹던 중 갑자기 심한 기침과 함께 청색증을 보였다. 이후 기침은 호전되었으나 3일 전부터 쌕쌕거림(wheezing)과 경미한 기침이 지속된다. 청진상 우측 폐야의 호흡음이 감소되어 있다. 가장 의심되는 진단은?

특정 음식(땅콩 등) 섭취 중 발생한 사레/질식 병력, 이후 지속되는 편측(우측 기관지가 더 흔함) 천명음, 호기 X-ray 상 공기 포획(air trapping) 소견은 기관지 이물 흡인을 강력히 시사합니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 기관지 이물 흡인(Foreign body aspiration)의 전형적인 증례입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 핵심은 이물 흡인 사건의 명확한 병력입니다. 땅닥을 먹다가 갑자기 질식과 청색증이 발생했고, 이후 편측성(우측) 천명음과 호흡음 감소가 지속됩니다. 흉부 X-ray에서 호기 시 우측 폐의 Pathognomonic!인 과팽창(Air trapping) 소견이 확인되었습니다. 이는 이물이 기관지를 부분적으로 막아 공기는 들어가지만 나오기 어려운 밸브 메커니즘(Check-valve mechanism)에 의한 현상입니다. 이러한 임상 양상은 기관지 이물 흡인을 가장 강력히 시사합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 소아, 특히 3세 미만의 어린이는 기도가 좁고 저작 및 삼킴 기능이 미숙하여 이물 흡인의 고위험군입니다. 이물(주로 땅닥, 씨앗류)이 주로 우측 주기관지에 걸리는데, 이는 우측 주기관지가 더 짧고 직경이 크며 기관과 이루는 각도가 더 작기 때문입니다. 이물이 기관지를 부분적으로 막으면, 흡기 시 기관지가 확장되어 공기가 들어가지만, 호기 시 기관지가 수축하며 이물에 의해 완전히 막히게 되어 공기가 빠져나오지 못하고 폐가 팽창된 상태를 유지하게 됩니다. 이것이 바로 X-ray상 보이는 과팽창의 기전입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 감별 포인트! 천식(Asthma): 천명음은 유사하지만, 대개 양측성이며 특발성이고, 가족력이나 알레르기 병력이 동반되는 경우가 많습니다. 이렇게 명확한 급성 기도 폐쇄 사건 후 발생한 편측성 천명음은 천식보다 이물 흡인을 더 강력히 의심하게 합니다.
② 폐렴(Pneumonia): 폐렴은 호흡음 감소나 천명음보다는 수포음(Crackles)이 더 흔하며, 발열, 기침, 농성 가래 등의 감염 증상이 동반됩니다. X-ray에서는 과팽창보다는 침윤(Infiltration)이나 통합(Consolidation) 소견이 나타납니다.
④ 급성 세기관지염(Acute bronchiolitis): 주로 RSV 바이러스에 의하며, 영유아에서 호흡곤란, 천명음, 기침을 유발합니다. 그러나 이 역시 대개 양측성이며, 계절성(겨울)이 있고, 이물 흡인과 같은 급성 발병의 명확한 유발 사건이 없습니다.
⑤ 선천성 폐 기형(Congenital lung malformation): 증상이 만성적으로 나타나거나 무증상인 경우가 많으며, 급성 이물 흡인 사건과는 관련이 없습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 2세 남아, 땅닥 섭취 중 급성 기도 폐쇄 사건(질식, 청색증) 발생. 이후 급성 증상은 호전되었으나, 지속되는 편측성(우측) 천명음과 기침으로 내원.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 가장 먼저 할 검사: 흉부 X-ray (흡기/호기 비교 촬영). 호기 시 편측 과팽창 소견은 매우 진단적입니다.
2. 확진 검사: 기관지경 검사(Bronchoscopy). X-ray 소견과 임상적 의심이 높으면, 진단과 동시에 치료(이물 제거)를 위해 기관지경 검사를 시행합니다. 이물의 90% 이상이 방사선 투과성이므로 X-ray에서 보이지 않을 수 있습니다.

치료 계획 (Management Plan):
- 응급 조치: 호흡곤란이 심하면 즉시 기관지경 검사를 위한 준비를 합니다.
- 확정적 치료: 경직성 기관지경(Rigid bronchoscopy)을 이용한 이물 제거가 표준 치료입니다. 마취 하에 시행하며, 이물 제거 후 기도 부종 등을 관찰합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning):
- 이물 흡인이 의심되면, 이물의 위치를 바꿀 수 있으므로 흉부 물리 치료나 기관지 확장제 투여는 피해야 합니다.
- "무증상 기간(Asymptomatic interval)"이 지난 후에도 천명음이나 재발성 폐렴이 발생할 수 있으므로, 병력을 꼼꼼히 청취해야 합니다.