거대아(4.3kg)가 견갑 난산으로 분만된 후, 호흡 곤란을 보였다. 환아는 숨을 들이쉴 때(inspiration) 복부가 팽창하지 않고 오히려 함몰되는 '기이한 호흡(paradoxical breathing)' 양상을 보였다. 흉부 X-ray 결과는 다음과 같다. 진단은?

분만 외상(특히 견갑 난산, 상완 신경총 마비와 동반 가능)으로 C3-C5에서 기원하는 횡격막 신경(Phrenic nerve)이 손상되면, 해당 횡격막이 마비되어 흡기 시 하강하지 못하고 오히려 위로 딸려 올라간다. 이로 인해 기이한 호흡과 호흡 곤란이 발생하며, X-ray에서 횡격막 상승 소견이 보인다.

KMLE 핵심 해설 이 환아는 거대아로 견갑 난산(Shoulder dystocia) 후 호흡 곤란과 Pathognomonic!인 기이한 호흡(Paradoxical breathing)을 보입니다. 흡기 시 복부가 팽창하지 않고 함몰된다는 것은 횡격막이 정상적으로 수축하여 하강하지 못한다는 것을 의미합니다. 흉부 X-ray에서 우측 횡격막 상승과 종격동 이동이 확인되었습니다.

핵심! 정답 근거 및 병태생리
진단은 횡격막 신경 마비(Phrenic nerve palsy)입니다. 횡격막 신경(C3, C4, C5)은 목에서 내려와 종격동을 지나 횡격막을 지배합니다. 견갑 난산 시 과도한 견인(traction)이 가해지면 목의 신경근(C3-C5)이나 신경 자체가 손상될 수 있습니다. 이로 인해 해당 측 횡격막이 마비되면, 흡기 시 정상적인 횡격막의 하강이 일어나지 않고, 오히려 흉강 내 음압에 의해 위로 끌려 올라가 복부가 함몰되는 기이한 호흡이 나타납니다. X-ray는 마비된 횡격막의 상승과, 종격동이 정상 측(좌측)으로 당겨지는 소견을 보여줍니다.

오답 분석
감별 포인트! ②번 쇄골 골절: 견갑 난산의 가장 흔한 합병증이지만, 호흡 곤란의 직접적 원인이 되기보다는 통증으로 인한 호흡 제한을 유발할 수 있습니다. 기이한 호흡이나 횡격막 상승과는 무관합니다.
③번 기흉(Pneumothorax): 분만 외상(특히 양수 흡인 시)으로 발생할 수 있으나, X-ray에서 횡격막 상승보다는 폐의 함몰(collapse)과 종격동 반대측 이동이 특징입니다. 이 경우 종격동은 기흉이 있는 쪽(팽창된 쪽)에서 반대쪽으로 밀려납니다.
④번 상완 신경총 마비(Brachial plexus palsy): 견갑 난산의 대표적 합병증으로, Erb 마비(C5, C6)가 흔합니다. 하지만 이는 주로 상지의 운동 장애를 일으키며, 호흡 곤란과는 직접적 연관이 없습니다. 다만, 상완 신경총 손상과 횡격막 신경 손상이 동반될 수 있다는 점은 주목할 만합니다.
⑤번 선천성 횡격막 탈장(Congenital diaphragmatic hernia, CDH): 신생아 호흡 곤란의 중요한 원인이지만, 대부분 좌측에서 발생하며, X-ray에서는 횡격막의 결손을 통한 복부 장기의 흉강 내 탈출이 보입니다. 이 환아의 소견(우측 횡격막 상승, 종격동 이동)과는 다릅니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 거대아(4.3kg)로 견갑 난산 후 출생한 신생아. 출생 직후 호흡 곤란과 기이한 호흡(흡기 시 복부 함몰) 관찰.
진단적 접근: 1) 흉부 X-ray가 1차 선별 검사로, 횡격막 위치와 종격동, 폐 상태를 평가합니다. 2) 확진을 위해 횡격막 초음파(Diaphragmatic ultrasound) 또는 형광투시법(Fluoroscopy)을 시행하여 횡격막의 역설적 운동(paradoxical movement)을 직접 관찰합니다.
치료 계획: 대부분의 경우 보존적 치료로 회복됩니다. 1) 호흡 보조: 필요 시 산소 공급 또는 비침습적 환기 요법. 2) 체위: 앙와위보다는 세워서 안는 자세가 호흡에 도움이 될 수 있습니다. 3) 수술: 장기간(수주~수개월) 호흡 보조가 필요하거나 회복되지 않는 드문 경우, 횡격막 고정술(Diaphragmatic plication)을 고려할 수 있습니다.
주의사항: 횡격막 신경 마비는 종종 상완 신경총 마비(특히 Erb 마비)와 동반되므로, 상지의 움직임과 모로 반사(Moro reflex)를 꼭 평가해야 합니다.