난산으로 질식분만한 신생아가 출생 직후부터 한쪽 상지를 거의 움직이지 못한다. 진찰에서 해당 팔의 손과 손가락의 자발적 움직임이 현저히 감소되어 있고, 갑작스러운 자세 변화에 대해 팔을 벌리는 반응과 손을 쥐는 반응이 모두 잘 나타나지 않는다. 또한 같은 쪽 눈에서 눈꺼풀 처짐과 동공 축소가 관찰된다. 가장 가능성이 높은 병변 부위는?
1C5~6
2C7~T1✓ 정답
3Phrenic nerve
4Facial nerve
5척수
해설
손 쥐기 반응 소실과 Horner 증후군을 동반한 상완신경총 손상은 Klumpke palsy(C7~T1)에 해당한다.
Case Analysis
이 증례는 난산 및 질식 분만 후 발생한 신생아의 편측 상지 마비입니다. 핵심 진찰 소견은 1) 손과 손가락의 자발적 움직임 감소, 2) Moro reflex(팔 벌림 반응) 및 Grasp reflex(손 쥐기 반응)의 소실, 3) 동측의 안검하수와 동공축소입니다. 이 마지막 증상은 Horner 증후군을 의미하며, 교감신경 경로의 중단을 시사합니다.
상완신경총 손상은 손상된 신경근(root)의 위치에 따라 두 가지 주요 유형으로 구분됩니다. 상위 신경근(C5, C6)을 침범하는 Erb-Duchenne palsy는 주로 어깨와 팔꿈치 움직임에 문제를 일으켜 '대기부사(waiter's tip)' 자세를 보이지만, 손 기능과 Horner 증후군은 정상입니다. 반면, 하위 신경근(C7, C8, T1)을 침범하는 Klumpke palsy는 전형적으로 손의 내재근 마비로 인한 '발톱 손(claw hand)' 변형과 함께, T1 신경근 손상으로 인한 교감신경 섬유 차단으로 동측 Horner 증후군을 동반합니다.
본 증례에서는 손 기능(Moro/Grasp reflex 소실)과 Horner 증후군이 모두 존재하므로, 손상 부위는 하위 신경근인 C7~T1에 해당하는 Klumpke palsy로 추론됩니다.
Management
Klumpke palsy의 초기 관리 원칙은 보존적 요법입니다. 신경 회복을 촉진하고 구축을 예방하기 위해 물리치료(PT) 및 작업치료(OT)를 통해 수동적 관절 가동범위 운동을 시행합니다. 부목(splinting)을 사용하여 '발톱 손' 변형을 예방하는 자세를 유지합니다. 대부분의 경우(약 90%)는 3~6개월 내에 자연 회복되므로, 이 기간 동안 정기적인 신경학적 추적 관찰이 필수적입니다. 회복이 지연되거나 전혀 없는 경우, 신경전도검사 및 근전도검사(EMG/NCS)를 시행하고, 신경봉합술(neurotization) 등의 수술적 중재를 고려할 수 있습니다.
Critical Warning
* 동측 횡격막 상승을 보이지 않는지 주의 깊게 관찰하라. Klumpke palsy와 함께 C3-5 신경근이 손상되어 Phrenic nerve 마비가 동반될 수 있으며, 이는 호흡 곤란을 유발할 수 있는 응급 상황입니다.
* 보존적 치료 중에도 구축 방지를 위한 수동 운동은 필수이지만, 무리한 견인은 절대 금기입니다. 추가적인 신경 손상을 초래할 수 있습니다.
Klumpke palsy — 상완신경총의 하부 트렁크(lower trunk) 또는 C7, C8, T1 신경근 손상으로 인한 마비. 손의 내재근 마비로 '발톱 손(claw hand)' 변형을 보이며, T1 신경근 손상 시 교감신경 섬유가 함께 끊어져 동측 Horner 증후군을 동반하는 것이 특징입니다.
Horner syndrome — 경부 교감신경 경로의 중단으로 발생하는 3대 증상: 안검하수(ptosis), 동공축소(miosis), 안면 무한증(anhidrosis) (안면 무한증은 병변 위치에 따라 나타나지 않을 수 있음). 신생아 Klumpke palsy에서는 T1 신경근 손상으로 인해 발생합니다.
Moro reflex — 신생아의 원시 반사 중 하나로, 갑작스러운 자세 변화(예: 머리를 뒤로 떨어뜨리는 듯한 동작)에 대해 양팔을 벌리고(abduction과 extension), 그 후 안으려는(adduction) 반응을 보입니다. 상완신경총 손상이 있는 쪽에서는 이 반사가 소실되거나 비대칭적으로 나타납니다.
Grasp reflex — 신생아의 손바닥을 자극하면 손가락을 굽혀 강하게 잡는 반사. 이 반사의 소실은 하위 신경근(C7-T1)을 지배하는 근육(손의 내재근 등)의 기능 장애를 시사하는 중요한 소견입니다.
Brachial Plexus — 목(C5-T1)에서 기시하여 겨드랑이까지 이르는 신경총으로, 상지의 운동 및 감각을 지배합니다. 출생 시 견인(난산, 거대아)으로 인한 손상이 가장 흔한 원인이며, Roots, Trunks, Divisions, Cords, Branches의 구조로 이루어져 있습니다.