12세 여아가 당뇨병성 케톤산증으로 입원했다. 체중 40kg이며, 의식은 기면 상태이다. 혈압 95/60mmHg, 맥박 120회/분이다. 혈액 검사는 아래와 같다. 초기 수액 요법으로 가장 적절한 것은?

DKA 초기 치료는 0.9% NS 10-20 mL/kg를 1-2시간에 걸쳐 정주하여 순환 회복 후 인슐린 투여를 시작한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 소아 당뇨병성 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis, DKA)의 전형적인 증례입니다. 핵심! DKA 초기 치료의 절대적인 1순위는 수액 보충(Aggressive hydration)입니다. 심한 탈수와 산증, 전해질 불균형을 교정하여 쇼크와 뇌부종을 예방하는 것이 목표죠.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 12세 여아, 의식 기면 상태, 혈압 95/60mmHg, 맥박 120회/분으로 탈수와 순환기 불안정을 시사합니다. 혈액 검사에서 심한 대사성 산증(pH 7.15, HCO3 10 mEq/L), 고혈당(Glucose 520 mg/dL), 저나트륨혈(Na 132 mEq/L)이 확인되어 DKA 진단이 명확합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ① 0.9% NS 20 mL/kg 1시간에 걸쳐 정주입니다. DKA 환자는 고혈당으로 인한 삼투성 이뇨로 체액의 10-15%가 손실됩니다. 초기에는 등장성 생리식염수(0.9% Normal Saline)를 빠르게 투여하여 혈관 내 용적을 확보하고 말초 관류를 회복시켜야 합니다. 가이드라인상 초기 1-2시간 동안 10-20 mL/kg을 투여하도록 권고합니다. 이 환자는 체중 40kg이므로 800mL(20 mL/kg)를 1시간에 걸쳐 주입하는 것이 적절합니다. 수액 보충이 충분히 이루어진 후에야 인슐린 치료를 시작해야 합니다. 조기 인슐린 투여는 혈당을 급격히 떨어뜨려 삼투압 변화를 유발하고, 전해질(특히 칼륨)을 세포 내로 급격히 이동시켜 저칼륨혈을 악화시킬 수 있습니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ②번 0.45% NS 천천히 정주: 저장성 수액은 초기 수액 요법으로 적합하지 않습니다. 혈관 내 삼투압을 유지하지 못해 뇌부종 위험을 증가시킬 수 있습니다.
감별 포인트! ③번 5% 덱스트로스 포함 수액: 고혈당 상태에서 당분을 추가하는 것은 혈당을 더욱 악화시킬 수 있어 초기 치료에 사용하지 않습니다. 혈당이 250-300 mg/dL 이하로 떨어질 때 인슐린과 함께 투여하여 저혈당을 예방하는 데 사용됩니다.
감별 포인트! ④번 즉시 인슐린 bolus 투여: 가장 흔한 오답 유형입니다. 수액 보충 전 인슐린 투여는 금기에 가깝습니다. 인슐린은 반드시 초기 수액 요법으로 혈역학적 안정화가 이루어진 후 지속 정주(continuous infusion)로 시작합니다.
감별 포인트! ⑤번 중탄산나트륨 정주: DKA의 산증은 인슐린과 수액으로 케톤 생성이 멈추면 자연스럽게 교정됩니다. 중탄산나트륨은 pH가 7.0 미만이거나 심한 고칼륨혈, 심한 산증으로 인한 혈역학적 불안정이 있을 때만 제한적으로 고려합니다. 이 환자의 pH는 7.15로 사용 적응증이 아닙니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1. ABC 평가 및 보정 (Airway, Breathing, Circulation)
2. 초기 수액 요법: 0.9% NS 10-20 mL/kg 1-2시간 내 정주 (이 단계!)
3. 인슐린 치료 시작: 수액 요법 시작 1-2시간 후, 지속 정주(0.05-0.1 unit/kg/hr)로 시작.
4. 전해질 보충: 특히 칼륨(K+)을 세심하게 모니터링하고 보충.
5. 기저 원인 탐색 및 치료 (감염 등).

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 12세 여아, 의식 기면, DKA로 추정. 혈역학적 불안정(저혈압, 빈맥)과 심한 대사성 산증 소견.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 즉시 평가: 혈당, 동맥혈 가스분석, 전해질(특히 Na, K), BUN/Cr, 케톤 측정.
2. 원인 탐색: 감염 징후 확인(발열, 백혈구 수), 인슐린 중단 여부 확인.

치료 계획 (Management Plan): 1. 수액: 0.9% NS 20 mL/kg (800mL) 1시간 내 정주 → 이후 필요에 따라 반복 또는 유지 수액으로 전환.
2. 인슐린: 수액 시작 1시간 후, 정규 인슐린 0.1 unit/kg/hr로 지속 정주 시작. 혈당이 250-300 mg/dL 이하로 떨어지면 5% 덱스트로스 수액을 추가.
3. 칼륨: 혈청 K+가 5.5 mEq/L 미만이면 인슐린 시작과 동시에 수액에 KCl을 추가하여 보충(보통 20-40 mEq/L).

주의사항 (Contraindications & Warning): - 절대 금기: 혈역학적 불안정 시 인슐린 Bolus 투여.
- 위험 신호: 두통, 의식 저하, 서맥, 고혈압은 뇌부종(Cerebral Edema)을 의심해야 합니다. 소아 DKA의 치명적 합병증입니다.
- 혈당 하강 속도는 시간당 50-100 mg/dL를 유지하도록 인슐린 속도를 조절합니다.