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소아의 치료원칙
문제
3세 남아가 발열과 구토로 내원했다. 2일 전부터 시작된 구토로 경구 섭취가 불량하다. 체온 38.5°C, 맥박 140회/분, 호흡수 28회/분, 혈압 90/60mmHg이다. 피부 긴장도 감소, 점막 건조, 모세혈관 재충만 시간 3초이다. 체중 15kg이다. 혈액 검사는 아래와 같다.
혈액 검사: Na 148 mEq/L, K 3.2 mEq/L, Cl 110 mEq/L, BUN 28 mg/dL, Cr 0.8 mg/dL
KMLE 핵심 해설
이 환자는 중등도 탈수(Moderate Dehydration) 상태입니다. 핵심! 소아 탈수의 중증도는 임상 징후로 판단합니다. 이 환자는 피부 긴장도 감소, 점막 건조, 모세혈관 재충만 시간(Capillary Refill Time, CRT) 3초 (정상 2초 미만)를 보이며, 혈압은 유지되고 있습니다. 이는 체중의 약 5-10%가 손실된 중등도 탈수의 전형적인 소견입니다.
감별 포인트! 중증 탈수(>10%)는 혈압 저하, 의식 저하, CRT 4초 이상 등이 동반됩니다. 이 환자는 혈압 90/60mmHg로 저혈압 기준(연령별 5백분위수 미만)에 미치지 않으므로 중증 탈수나 저혈량 쇼크(Hypovolemic Shock)는 아닙니다.
정답 근거: 소아 급성 위장관염에 따른 탈수의 초기 수액 요법은 0.9% 생리식염수(Normal Saline, NS) 20 mL/kg을 20분 내지 1시간에 걸쳐 급속 정주하는 것입니다. 이는 혈관 내 용적을 빠르게 보충하여 조직 관류를 회복시키기 위함입니다. 체중 15kg이므로 20 mL/kg = 300mL를 급속 정주합니다.
오답 분석: 혈청 나트륨(Na) 148 mEq/L로 고나트륨혈증(Hypernatremia) 소견이 있지만, 주의! 고장성 탈수(Hypertonic Dehydration)의 초기 교정에도 등장성 수액(0.9% NS)을 사용합니다. 고장성 탈수에서 저장성 수액(0.45% NS)을 급속 정주하면 뇌부종의 위험이 있어 천천히(24-48시간에 걸쳐) 교정해야 합니다. 따라서 이 단계에서 "0.45% NS 천천히 정주"는 적절하지 않습니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 3세 남아, 발열/구토 2일, 경구 섭취 불량. 활력 징후: BT 38.5°C, PR 140/min, RR 28/min, BP 90/60mmHg. 신체 검진: 피부 긴장도 감소, 점막 건조, CRT 3초. 체중 15kg.
진단적 접근: 탈수 중증도 평가는 임상 징후가 가장 중요합니다. 혈액 검사는 전해질 이상(이 경우 고나트륨혈증)을 확인하고 기저 원인(예: 신장 기능)을 평가하는 보조 수단입니다. 이 환자는 혈압이 유지되어 쇼크 단계는 아닙니다.
치료 계획:
1. 응급기(Resuscitation Phase): 0.9% NS 20 mL/kg (300mL)를 20분간 급속 정주.
2. 보충기(Replacement Phase): 초기 급속 정주 후 임상 상태를 재평가. 지속적인 탈수 결손(체중의 5-10%)과 유지 요구량, 지속 손실량을 24시간에 걸쳐 보충. 이때 전해질 교정 속도를 고려합니다.
3. 고나트륨혈증 교정: 혈청 Na 농도가 148 mEq/L로 높으므로, 교정 목표는 24시간 동안 10-12 mEq/L 이하로 서서히 낮추는 것입니다. 급속한 Na 농도 저하는 뇌부종을 유발할 수 있습니다.
주의사항: 급속 정주 후에도 임상 호전이 없거나 쇼크 증상이 지속되면, 추가로 20 mL/kg의 수액을 반복 정주해야 합니다. 구토가 심해 경구 재수화가 불가능하면 지속적인 정맥 수액 요법이 필요합니다.
급속 정주(Bolus Fluid Administration) — 혈관 내 용적을 신속히 보충하기 위한 치료. 중등도 이상 탈수에서 0.9% 생리식염수 20 mL/kg을 20분에서 1시간 내에 정주합니다. 반응을 보고 필요시 반복할 수 있습니다.
고나트륨혈성 탈수(Hypernatremic Dehydration) — 체액 손실에 비해 수분 손실이 더 많은 상태(혈청 Na >150 mEq/L). 설사보다는 구토, 발한, 수분 섭취 부족으로 인해 더 흔히 발생합니다. 뇌세포 내 삼투물질 축적으로 인해 초기에는 신경학적 증상이 뚜렷하지 않을 수 있으나, 교정 속도가 너무 빠르면 위험한 뇌부종을 초래합니다.
모세혈관 재충만 시간(Capillary Refill Time, CRT) — 손가락이나 흉골을 5초간 압박한 후 핑크색으로 돌아오는 시간을 측정. 정상은 2초 미만입니다. 3초 이상이면 말초 관류 감소를 시사하며, 탈수나 쇼크 평가에 유용한 신체 검진 소견입니다.
등장성 수액(Isotonic Fluid) — 체액과 삼투압이 유사한 수액(예: 0.9% 생리식염수, 링거액). 탈수 교정의 초기 수액으로 가장 안전하게 사용되며, 고나트륨혈증이 있는 경우에도 초기에는 등장성 수액을 사용해 서서히 교정합니다.
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