30세 여성이 2주 전 질 분비물 증가로 자궁경부염 진단을 받았으나, 치료를 받지 않았다. 3일 전부터 하복부 통증과 38도 이상의 발열이 발생했다. 내원 시 V/S 38.2℃, 100/60, 100회. 하복부 압통 및 반발 압통이 관찰된다. 가장 의심되는 합병증은?

치료받지 않은 자궁경부염(주로 C. trachomatis, N. gonorrhoeae)은 상행 감염을 일으켜 자궁내막염, 난관염, 골반 복막염, 즉 골반염(PID)을 유발할 수 있습니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 치료하지 않은 자궁경부염(Cervicitis) 이후에 발열, 하복부 통증, 압통 및 반발 압통을 보이는 전형적인 골반염(Pelvic Inflammatory Disease, PID) 증례입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): PID는 주로 성매개 감염원인 클라미디아(Chlamydia trachomatis)나 임균(Neisseria gonorrhoeae)에 의한 자궁경부염이 상행하여 자궁내막, 난관, 난소, 골반 복막까지 염증을 확장시킨 상태입니다. 핵심 증상은 하복부 통증, 발열, 압통 및 반발 압통입니다. 이 환자는 이러한 증상을 모두 보이며, 명확한 전구 질환(자궁경부염) 병력이 있어 진단이 더욱 명확합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 치료받지 않은 하부 생식기 감염(자궁경부염)은 가장 흔한 PID의 원인입니다. 감염이 자궁경부를 통해 상행하면, 첫 번째로 자궁내막염(Endometritis)을 일으키고, 더 진행되면 난관염(Salpingitis), 난소 농양(Tubo-ovarian abscess)으로 이어질 수 있습니다. 이 과정에서 염증 매개물질이 복막을 자극하여 반발 압통(Rebound tenderness)을 유발하는 것이 특징입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 감별 포인트! 자궁내막증(Endometriosis): 통증은 있지만 발열이나 감염의 징후(백혈구 증가 등)는 드물며, 주로 월경과 연관된 통증(월경통)이 특징입니다. 반발 압통보다는 심부 성교통이 더 흔합니다.
③ 난소 낭종 파열(Ovarian cyst rupture): 갑작스러운 심한 통증(급성 복증)이 특징이지만, 발열은 동반되지 않거나 미미한 경우가 많습니다. 감염 병력과의 연관성이 없습니다.
④ 자궁근종 변성(Leiomyoma degeneration): 통증은 있을 수 있으나, 발열은 드물고 감염 증거가 없습니다. 대개 기존에 근종을 알고 있는 경우가 많습니다.
⑤ 급성 충수돌기염(Acute appendicitis): 우하복부 통증이 전형적이며, 초기에는 상복부 통증이 시작될 수 있습니다. 하지만 자궁경부염 병력과의 직접적 연관성은 없으며, 부인과 검진 시 자궁 부위의 통증보다는 맥버니 점(McBurney's point)의 압통이 더 두드러집니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 30세 여성, 2주 전 성병 관련 자궁경부염 진단 후 미치료 상태. 현재 발열(38.2℃)과 하복부 통증으로 내원. 활력 징후상 약한 혈압과 빈맥이 보여 전신 염증 반응을 시사합니다. 신체검진에서 하복부 압통 및 반발 압통이 확인됩니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 가장 먼저 할 검사: 골반 초음파(Pelvic ultrasound). 난관 비후, 난소 농양, 복수 유무를 평가하고 다른 급성 복증(난소 낭종 파열, 자궁외 임신)을 배제합니다.
2. 확진 검사/필수 검사: 자궁경부 면봉 검체 채취를 통한 NAAT(Nucleic Acid Amplification Test)로 클라미디아와 임균 검사. 또한, 임신 검사(자궁외 임신 배제), 전혈구 검사(백혈구 증가증 확인), 적혈구 침강 속도(ESR) 또는 C-반응성 단백(CRP) 상승 확인.
3. 진단 기준: 최소 기준은 성교통이나 하복부 통증 + 자궁경부 운동 압통(Cervical motion tenderness, CMT) 또는 부속기 압통(Adnexal tenderness) 중 하나 이상입니다. 이 환자는 두 기준 모두 충족합니다.

치료 계획 (Management Plan):
- 입원 치료 적응증: 이 환자처럼 발열이 있고, 임상적 중등도 이상(구역/구토, 난소 농양 의심)인 경우 입원 치료가 권장됩니다.
- 경험적 항생제 요법: 입원 시 정맥 주사 요법으로 Ceftriaxone + Doxycycline ± Metronidazole 조합을 시작합니다. Metronidazole은 혐기성 균(박테로이데스 등) 감염을 커버하기 위해 추가됩니다.
- 경구 치료: 외래 치료가 가능한 경증 환자에게는 Ceftriaxone 단일 근주 + Doxycycline 경구 ± Metronidazole 경구를 투여합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning):
- 치료 시작 전 반드시 임신 검사를 시행하여 자궁외 임신을 배제해야 합니다.
- 성접촉자 추적 및 치료가 필수적입니다.
- 치료 후 48-72시간 내에 임상적 호전이 없으면 난소 농양 등 합병증을 의심하고 영상 검사를 반복해야 합니다.

레지던트 선배의 팁: "PID 진단에서 '자궁경부 운동 압통(Cervical motion tenderness)'은 매우 중요한 진찰 소견이에요. 검진 시 거울기로 자궁경부를 좌우로 움직였을 때 환자가 심한 통증을 호소하면 PID를 강력히 의심할 수 있습니다. '반발 압통'과 함께 이 환자에게서 기대할 수 있는 소견이죠."