임신 39주 산모가 당뇨병(GDM) 조절 불량으로 유도 분만 중이다. 태아의 머리가 만출된 후, 태아의 앞쪽 어깨가 산모의 치골 결합(symphysis pubis) 뒤쪽에 걸려 나오지 않는 '견갑 난산(Shoulder dystocia)'이 발생했다. 가장 먼저 시도해야 할 처치(Maneuver)는?
1쇄골 골절 유도 (Clavicle fracture)
2Zavanelli maneuver (태아 머리를 다시 밀어 넣음)
3McRoberts maneuver (산모의 다리를 복부 쪽으로 과굴곡)✓ 정답
4Wood's screw maneuver (태아 어깨 회전)
5산모에게 강하게 힘주기(Pushing) 지시
해설
견갑 난산은 신속한 처치가 필요한 산과적 응급 상황입니다. 가장 먼저, 가장 빠르고, 가장 덜 침습적인 방법으로 시도하는 처치는 McRoberts maneuver입니다. 이는 산모의 양쪽 다리를 잡고 허벅지가 복부에 닿도록 최대한 굴곡(hyperflexion)시키는 것입니다. 이 자세는 산모의 골반 입구를 평평하게 하고 치골 결합을 위쪽으로 회전시켜, 걸린 어깨가 빠져나올 공간을 확보해 줍니다. (종종 치골 상부 압박(Suprapubic pressure)을 동시에 시행합니다.)
KMLE 핵심 해설
이 환자는 견갑 난산(Shoulder dystocia)이라는 산과적 응급 상황에 처해 있습니다. 태아의 머리가 나왔지만 어깨가 걸려 몸통이 나오지 않는 상태로, 제대압박으로 인한 태아 저산소증과 신경 손상(상완 신경총 마비)의 위험이 높습니다. 핵심은 신속하고 체계적인 처치 알고리즘을 따르는 것입니다.
진단 및 정답 근거: 견갑 난산 처치의 첫 번째이자 가장 중요한 단계는 McRoberts maneuver입니다. 이는 산모의 양쪽 다리를 최대한 굴곡시켜 허벅지를 복부에 밀착시키는 방법으로, 가장 빠르고, 비침습적이며, 성공률이 높은 1차 처치입니다. 기전은 골반 입구의 경사를 평평하게 하고, 천골을 회전시켜 걸린 어깨 아래 공간을 확보하는 데 있습니다. 종종 치골 상부 압박(Suprapubic pressure)을 동시에 시행하여 어깨를 더 쉽게 빠져나오게 돕습니다.
오답 분석:
① 감별 포인트!쇄골 골절(Clavicle fracture)은 태아를 구출하기 위한 마지막 수단 중 하나입니다. 1차 처치가 아닙니다.
② Zavanelli maneuver는 태아의 머리를 다시 자궁 안으로 밀어넣고 제왕절개를 시행하는 매우 드문 방법으로, 다른 모든 처치가 실패했을 때 고려하는 최후의 방법입니다.
④ Wood's screw maneuver는 태아의 후방 어깨를 회전시켜 어깨의 직경을 줄이는 효과적인 2차 처치입니다. McRoberts maneuver가 실패한 후 시도하는 단계입니다.
⑤ 산모에게 강하게 힘주기(Pushing)를 지시하는 것은 절대 금기입니다. 이는 어깨가 더 단단히 걸리게 하여 상황을 악화시키고, 제대압박을 증가시켜 태아 저산소증을 유발할 수 있습니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 임신 39주, 임신성 당뇨병(Gestational Diabetes Mellitus) 조절 불량 산모. 유도 분만 중 태아 머리 만출 후 어깨 정체 발생. 거대아(Macrosomia)가 주요 위험 인자입니다.
치료 계획 (견갑 난산 처치 알고리즘):
1. HELPERR 니모닉을 기억하세요. (Call for Help, Evaluate for episiotomy, Legs up (McRoberts), Pressure suprapubic, Enter maneuvers (Wood's screw, Rubin), Remove the posterior arm, Roll the patient (Gaskin maneuver)).
2. 1단계 (즉시 시행): 도움 요청 후, McRoberts maneuver + 치골 상부 압박을 동시에 시도합니다.
3. 2단계 (1단계 실패 시): 내진을 통해 Wood's screw maneuver나 Rubin maneuver 같은 내부 회전 술기를 시행합니다.
4. 3단계 (고려 사항): 후방 팔 꺼내기, 산모를 사위 자세로 돌리기(Gaskin maneuver).
5. 4단계 (최후의 수단): 쇄골 골절 유도, Zavanelli maneuver, 신생아응급처치 대비.
주의사항: 절대 산모에게 힘주기를 지시하지 마세요. 모든 처치는 신속하고 부드럽게 이루어져야 합니다. 분만 후 태아의 상완 신경총 마비(Erb's palsy, Klumpke's palsy) 유무를 반드시 평가하고, 산모에게 합병증(회음열상, 자궁무력증 출혈)에 대해 설명합니다.
견갑 난산 (Shoulder Dystocia) — 태아의 머리가 분만된 후 전방 어깨가 산모의 치골 결합 뒤에 걸려 태아 몸통의 분만이 지연되거나 불가능한 상태. 태아 저산소증과 신경 손상의 위험이 높은 산과적 응급 상황.
McRoberts Maneuver — 견갑 난산 처치의 1차 표준 방법. 산모의 양다리를 최대한 굴곡시켜 허벅지를 복부에 밀착시킴으로써 골반 입구의 경사를 변화시켜 걸린 어깨가 빠져나올 공간을 확보하는 술기.
HELPERR 니모닉 — 견갑 난산 관리의 체계적 접근법을 위한 니모닉. Help(도움요청), Episiotomy(회음절개 평가), Legs(McRoberts), Pressure(치골상부압박), Enter maneuvers(내부 회전 술기), Remove posterior arm(후방 팔 꺼내기), Roll patient(Gaskin maneuver)의 순서를 나타냄.
치골 상부 압박 (Suprapubic Pressure) — McRoberts maneuver와 함께 시행되는 보조 술기. 보조자가 손바닥이나 주먹으로 산모의 치골 상부를 가쪽-아래쪽 또는 가쪽-위쪽으로 압박하여 태아의 전방 어깨를 가쪽으로 밀어내는 방법.
Wood's Screw Maneuver — 견갑 난산의 2차 처치 술기. 산모 질 내로 손을 넣어 태아의 후방 어깨를 앞쪽으로 회전시켜(시계방향 또는 반시계방향) 어깨의 직경을 줄이고 분만을 용이하게 하는 방법.