70세 남성이 복부 대동맥류(AAA)로 정규 개복 수술(인조혈관 치환술)을 받았다. 수술 3일째, 환자가 좌측 하복부 통증과 함께 다량의 혈성 설사를 호소했다. 대장 내시경은 아래와 같다. 이 합병증의 발생 기전으로 가장 적절한 것은?
대장 내시경: S상 결장(Sigmoid colon) 점막이 창백하고 부종이 심하며, 일부 괴사 소견이 관찰됨.
1수술 중 하장간막 동맥(Inferior mesenteric artery, IMA) 결찰로 인한 허혈성 대장염 (Ischemic colitis)✓ 정답
2인조혈관 감염으로 인한 이차성 대동맥-장 누공
3항생제로 인한 위막성 대장염 (C. difficile colitis)
4수술 스트레스로 인한 급성 위궤양 출혈
5상장간막 동맥 색전증
해설
복부 대동맥류 수술 시, 대동맥류에 포함된 하장간막 동맥(IMA)을 결찰(Ligation)하는 경우가 많습니다. 이때 상장간막 동맥(SMA)으로부터의 측부 혈관(예: Drummond)이 충분하지 않으면, IMA가 혈류를 공급하던 S상 결장 및 직장에 허혈성 대장염(Ischemic colitis)이 발생할 수 있습니다. 이는 AAA 수술의 심각한 합병증 중 하나입니다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 복부 대동맥류(Abdominal Aortic Aneurysm, AAA) 수술 후 좌측 하복부 통증과 혈성 설사를 보이며, 내시경에서 S상 결장(Sigmoid colon)의 창백, 부종, 괴사 소견이 확인되었습니다. 이는 전형적인 허혈성 대장염(Ischemic colitis)의 소견입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
핵심! 복부 대동맥류 수술 중, 특히 인조혈관 치환술 시에는 대동맥류에 포함된 하장간막 동맥(Inferior Mesenteric Artery, IMA)을 결찰하는 경우가 많습니다. 이는 수술 부위의 혈류를 차단하고 인조혈관을 안정적으로 고정하기 위함입니다. 문제는 IMA가 S상 결장과 직장 상부의 주요 혈액 공급원이라는 점입니다. IMA가 결찰된 후, 이 부위는 상장간막 동맥(SMA)과 내장골 동맥(Internal iliac artery) 사이의 측부 순환(예: Drummond 변연 동맥, Riolan 아치)에 의존하게 됩니다. 이 측부 순환이 불충분하면(특히 고령, 동반된 혈관 질환, 저혈압 시), S상 결장에 허혈이 발생하여 통증, 점막 부종, 괴사, 출혈로 이어집니다. 이는 AAA 수술 후 가장 흔한 위장관 합병증 중 하나입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 70세 남성, 복부 대동맥류(AAA) 개복 인조혈관 치환술 후 3일째. 좌측 하복부 통증 및 다량의 혈성 설사 발생.진단적 접근: 1) 대장 내시경이 확진 검사입니다. 허혈성 대장염은 주로 "분수 영역(watershed area)"인 비틀림 부위(splenic flexure)와 S상 결장에 호발하며, 내시경 소견은 점막의 창백, 부종, 출혈, 괴사, 궤양 형성입니다. 2) 복부 CT는 장벽 비후, 장간막 혈관의 혈전 또는 공기(괴사 시) 등을 보여줄 수 있습니다.치료 계획: 1) 보존적 치료가 우선: 장 휴식(NPO), 정맥 수액 공급, 전신적 항생제 투여, 혈역학적 안정화.2. 수술 적응증: 장 천공, 패혈증, 광범위한 괴사가 의심될 때. 절제술을 시행합니다.주의사항: 수술 전후 환자의 혈압을 잘 유지하여 장 관류를 유지해야 합니다. 또한, 허혈성 대장염은 괴사성 장염으로 진행할 수 있으므로, 복막 징후가 나타나면 즉시 수술을 고려해야 합니다.
허혈성 대장염 (Ischemic Colitis) — 대장의 혈액 공급 장애로 인해 발생하는 염증성 질환. 복부 대동맥류 수술 중 하장간막 동맥(IMA) 결찰 후 S상 결장 등에 호발. 증상은 복통, 혈성 설사.
하장간막 동맥 (Inferior Mesenteric Artery, IMA) — 복부 대동맥에서 분지하는 동맥으로, 좌측 대장(하행 결장, S상 결장), 직장 상부에 혈액을 공급. 복부 대동맥류 수술 시 결찰되는 경우가 많음.
대동맥-장 누공 (Aortoenteric Fistula) — 대동맥(주로 인조혈관)과 장관(주로 십이지장) 사이에 생기는 비정상적인 연결. 인조혈관 감염의 후기 합병증으로, 대량 위장관 출혈을 유발.
위막성 대장염 (Pseudomembranous Colitis) — Clostridioides difficile 감염에 의한 대장염. 항생제 사용이 주요 원인. 내시경에서 황백색 위막이 특징적.
스트레스성 위궤양 (Stress-related Mucosal Disease) — 중증 질환, 대수술, 화상 등 심한 스트레스 하에 발생하는 위점막 손상. 주로 위체부에 다발성 표재성 궤양을 형성.